1、各科室：为深化医药卫生体制改革，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院内涵建设，全面提升我省各级医院管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，推进医疗卫生事业又好又快发展。我院于 2014 年启动等级评审工作，根据陕卫办发 2015 年 80 号文件陕西省医院等级评审工作方案相关规定，制定本方案。一、指导思想紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指导，以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目标，坚持“以病人为中心” ，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗
2、服务。二、基本原则（一）政府主导、分级负责各级卫生计生行政部门依据医疗机构设置规划，严格评审标准，统一评审方法，按照隶属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院等级评审（复审）工作的组织实施。（二）社会参与、公平公正建立工作机制，公开工作程序，客观公正开展评审工作。吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审（复审）重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性。（三）严格标准、动态监管2严格执行国家评审细则，统一培训评审专家，按照同质化要求，开展评审工作。依据社会评价和日常监管评价，对医院评审（复审）结果实行动态管理。三、评审（复审）范围全省辖区内依法取得医疗机构执
3、业许可证的二级及以上综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵照本方案参加评审。新建医院在取得医疗机构执业许可证 ，执业满 3 年后方可申请首次评审。医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满三年，按照变更后级别申请首次评审。四、评审（复审）内容本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。（一）书面评价的内容和项目包括：1.评审申请材料；2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果；4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。（
4、二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：1.各年度出院患者病案首页等诊疗信息；2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。3（三）现场评价的主要内容包括：1.医院基本标准符合情况；2.医院评审标准符合情况；3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；4.与公立医院改革相关工作开展情况。（四）社会评价的主要内容和项目包括：1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。五、评审（复审）标准本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。1.基本指标
5、基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等（详见附件 1） 。2.现场评审标准原卫生部制定下发的 二级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版） 、 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 、 三级妇产医院评审标准实施细则 （2011 年版） 、 三级儿童医院评审标准实施细则（2011 年版） 、 三级精神病医院评审标准实施细则（2011 年版） 、 三级肿瘤医院评审标准实施细则（ 2011 年版） 、 三级眼科医院评审标准实施细则（2011 年版） 。其他专科医
6、4院评审标准另发。五、评审（复审）等级医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审（复审）确定，分为甲等、乙等、不合格。通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求。基本指标或评审标准未达到相关要求的，确定为不合格。 （专科医院等级确定标准另发） 。二、三级综合医院现场评审标准项目类别 基本条款 核心条款C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，
7、降低一个等次或终止评审活动。六、评审（复审）工作安排本轮全省医院等级评审 （复审） 工作从 2015 年 1 月开始， 2018年底结束。按照先复审后评审原则，评审（复审）工作分为四个阶段：（一）启动阶段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成立医院等级评审（复审）领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审（复审）工作。（二） 自查整改阶段 （2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日） ：各医院对照本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准进行自查整5改。各医院从 6 月份开始，将自查报告和申报材料报至相应各级卫生计生行政
8、部门；三级医院要将申报材料逐级报送至省卫生计生委。（三） 全面展开阶段 （2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日） ：省卫生计生委于 2015 年 7 月 1 日开始，对三级医院和二级甲等医院进行等级评审（复审）和复核；各市组织对所属二级医院进行等级评审（复审） 。（四）总结阶段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）：各级卫生计生行政部门总结医院等级评审（复审）工作，筹备部署下一轮评审工作。七、组织机构与评审权限省卫生计生委成立全省医院等级评审（复审）领导小组，组长由省卫计委主要领导担任，负责领导、组织、监管全省医院等级评审（复审）工作。领导
9、小组下设办公室，设在省卫生计生委医政医管局，承担全省医院等级评审（复审）的日常工作，负责组织实施省直（管）医院和其他三级医院的等级评审（复审）工作以及二级甲等医院评审（复审）现场监督与复核工作。市级卫生计生行政部门成立本辖区的医院评审领导小组和评审组织，负责辖区内二级医院（不包括省直省管医院）的等级评审（复审）工作。省、 市两级卫生计生行政部门按照 陕西省医院等级评审 （复审）专家库管理办法组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。省卫生计生委对各地卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导，纠正其做出的不当评审结果。八、评审（复审）工作程序6省卫生计生委直（管）医院由省级医院等
10、级评审（复审）办公室(以下简称“省评审办”)对申报材料进行审核并组织现场评审（复审） ，通过后发给等级证书和标识。各市属三级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行初审，合格后报省上。由省评审办对申报材料进行审核并组织现场评审（复审） ，通过后发给等级证书和标识。各二级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行审核、组织现场评审（复审） 、并将二级甲等医院评审结果报省评审办进行复核，复核通过后发给等级证书和标识。各医院等级评审（复审）工作按照下列程序进行：（一）自评准备各医院依据医院等级评审（复审）标准开展自评整改，并形成自评报告。（二）申报申报等级评审（复审）的医院向有相应评审权限的卫
11、生计生行政部门提出申请、并提交下列申请材料：1. 医院等级评审（复审）申请书；2. 基本指标对照表及说明材料；3. 医院自评报告；4. 评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；5. 完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；6. 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、7医院效率及诊疗水平等的数据信息；7. 规定提交的其他资料。各市直（管）三级医院的申报材料经市级卫生计生行政部门初审合格后，报省评审办。（三）受理各级卫生计生行政部门受理评审申请后，在 15 个工作日内向医院发
12、出书面通知受理通知，并于评审 2 日前通知医院评审日程安排。医院要将现场评审备用资料于评审组到达医院后第一时间交评审组。现场评审备用资料包括：1.医院组织管理结构图；2.病区示意图；3.医院执业许可；4.医院前一日住院病人一览表；5.当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室） ；6.反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。（四）现场评审（复审）省、市评审办根据管理权限，组织专家对申请等级复审的三级、二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审（复审）专家组，对具备资格的医院进行现场评审（复审） 。医院等级现场评审（复审）流程见附件 4。各市卫生计生部门组织二级甲等医院现场评审（复
13、审）时，省评审办将派出督导组，对各地评审工作进行现场督导；发现问题有权叫停现场评审工8作或纠正评审结论。现场评审（复审）结束后 5 个工作日内，现场评审（复审）专家组向评审办提交现场评审（复审）报告 。如有必要，评审办可要求专家组对某些内容进行重新审议或评审。（五）复核各市级卫生计生行政部门将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审（复审）结束 7 日内报省评审办。省评审办于接到材料 7 日内组织省级专家召开讨论会，确定对初审为二级甲等医院进行现场复核的内容和日期。现场复核内容包括基本指标和现场评审核心指标以及专家组认为需要核实的相关内容。复核日期应安排在会后 10 日内。现场复核专家组在复核结
14、束后 2 日内将现场复核报告及结果报省评审办。省评审办依据专家组复核结果作出最终结论，书面告知市评审办。现场复核实行一票否决。对经现场复核不能达到相应等级标准的医院将给予降等处理。（六）评审结论医院评审（复审）领导小组定期召开全体会议对评审（复审）报告进行审核，提出审核意见。各级卫生计生行政部门根据审核意见，在 30 个工作日内做出评审结论（二级甲等医院必须报经省卫生计生委审核后） ，以适当方式对社会进行 7 天公示，公示结果不影响评审（复审）结论的，书面通知被评审（复审）医院和有关部门，并颁发由国家卫生计生委统一要求的等级证书和标识。对于本周期内不申报等级复审的医疗机构，所属卫生计生行政主管
15、部门应给予降等处理。（七）动态监管9医院评审结论有效期四年。在评审结论有效期内，经复查或抽查未达到医院等级评审（复审）标准的，具有相应权限的卫生计生行政部门应当对其进行降等处理，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审；对在接受评审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审。被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并造成恶劣社会影响的，评审卫生计生行政部门有权予以警告、限期整改、降等、取消等级等处罚；取消等级的医院在下一周期不得申请参加等级评审。九、监督管理（一）卫生计生行政部门要加强对医院等级评审（复审）工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审。
16、特别要加强对评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，确保评审（复审）结论的公信力。（二）卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审（复审）工作的，要及时纠正；后果严重的，要给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。（三）评审（复审）专家违反规定，干预正常评价工作的，要及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审（复审）工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。（四）医院在等级评审（复审）过程中有下列情形之一的，要终止评审：1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；1
17、02.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；3.评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的。（五）医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；5.评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；6.有其他严重违法、违纪、违规行
18、为的。（六）医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，要撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的；3.拒不配合评价工作的；4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。十、工作要求11（一）提高认识，加强领导。医院等级评审（复审）工作是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我省医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分。对进一步深化医药卫生体制改革，促进全省医院可持续发展，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要的意义。各级卫生计生行政部门和各医院要充分认识
19、此项工作的重要性和必要性，加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审（复审）工作领导小组，指定专门科室及专人负责此项工作，全面推进。（二）突出重点，稳步推进。各级卫生计生行政部门要把医院等级评审（复审）工作作为当前一项重点工作，落实责任，精心组织实施，建立和完善工作机制，组建专家库，扎实做好各项工作。各医院要将责任和任务落实到每个科室、每一位员工，结合实际制定具体工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，持续改进每一项工作，努力提高医疗质量。（三）严格管理，加强监督。各级卫生计生行政部门和专家要严格按照标准和有关要求，在评审（复审）工作中始终坚持客观、公平公正
20、的工作原则，确保评审（复审）过程和结论的公信力。坚决杜绝不负责任、弄虚作假，索取或接受被评审（复审）医院财物等不良现象。各级卫生计生行政部门要加强对医院评审（复审）工作的监督管理，加大对评审（复审）专家组组成、评审程序、纪律执行等方面情况的监督力度。在评审（复审）工作中，一旦发现违反规定，要立即纠正，并按照有关规定严肃处理。12附件：1.基本指标（二、三级综合医院）2.现场评审标准（二级综合医院评审标准实施细则 2012 年版、三级综合医院评审标准实施细则 2011 年版）3.申报材料格式（基本指标自查对照表、申请书、自评报告）4.现场评审（复审）工作程序（附件请登录邮箱 下载，密码 896
21、20738。 ）一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院学科建设，构建和谐医院，把各项工作做严、做细、做实，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二级甲等医院复审进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、科学、快速、协调、可持续发展。二、目标任务1、全力以赴，在 2015 年底顺利通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等医院复审。2、以评促建、以评促改、以评促管，评建结合，进一步把“三好一满意” “优质护理服务示范管理”和“创建平安医院活动”工作扎实
22、进行。3、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力的提升。三、组织保证1、成立领导组织，领导小组全面负责医院等级复审的领导，组织及13督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调工作。组长：王花琴副组长：秦敏丽 、 熊世龙（主管二甲复审） 、 冯斌 、王鹏 、 刘靖成员：各职能、临床及医技科室的负责人（主任、护士长）2、领导小组下设二甲医院复审办公室，简称“二甲办” （远程会议室）。主任：黄溶（兼）办公室成员：王梅蕊、刘平、任晓丽、
23、刘兴战、王艺红、康晓群、王娟、杨凯、梅晓霞、朱哲红、谢留海、王小平、王颖红、冯金丽、王凯悟、金士庆、安红社、汤乃宁、李会珍、周永健、王峰、董燕、杨长坤等办公室负责等级复审的具体工作，制定全院实施方案，各阶段工作及工作要求，督促指导，检查指导复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。3、全院分为行政管理文化建设组、医疗组、护理院感组、医技组、信息化管理财务后勤组等五个工作组，医院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。成立督查工作小组：王花琴院长负责全盘
24、工作。（1） 、行政管理文化建设组组长：冯斌 副组长：王梅蕊 刘平 任晓丽 杨长坤 （2） 、医疗组组长：秦敏丽 副组长：刘兴战 王艺红 杨凯 梅晓霞 冯錦丽（3）医技组组长：熊世龙 副组长：朱哲红 谢留海 王小平 王颖红 王凯悟护理院感组组长：熊世龙 副组长：康晓群 王娟 李会珍14信息化管理及财务后勤管理组组长：王鹏 刘靖 副组长： 金士庆 安红社 汤乃宁 周永健 王峰4、全院各科室在医院的统一部署下成立各科室等级复审工作小组，在科主任、护士长的具体负责下，责任到人，有计划，有步骤的完成本科的复审达标计划。医院阶段性工作安排及相关资料的整理工作。5、各职能部门、各科室要克服畏惧情绪，加强组
25、织领导，明确责任分工，根据医院二甲复审实施方案各阶段的工作安排及要求，及时进行部署，落实认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导，检查考核力度，做好资料收集整理，建册归档工作。四、实施步骤1、学习动员阶段（2014 年 3 月 10 日至 2014 年 4 月 30 日）（1）制定二级甲等医院复审实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解落实工作责任范围（另行下文） 。（2） 、我院 2014 年 5 月 15 日召开医院职工大会，宣讲二甲医院复审工作对我院发展、生存的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排及工作要求。调动全院每一位职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，
26、扎扎实实地做好二甲复审工作。（3）医院领导小组要组织领导全院干部认真学习、深刻领会评审标准的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照评审标准切实做好本职工作。（4）各职能科室工作人员要认真学习评审标准结合科室管理职能逐条对照找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复审工作。（5）各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准 ，按评审标准要求，逐条落实，做好医疗管理、医疗安全，学科建设及科室管理工作。2、组织实施阶段（2014 年 5 月 16 日至 2014 年 11 月 30 日）（1）对照卫生部二级综合医院评审标准（2012 年版） 和二级综医院合评
27、审细则（2012 年版） 及陕西省相关文件要求各工作小组及各科15室全面自查，自我评价，自我评分，找出差距和不足，结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划限期完成。（2）各工作小组及科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际逐项落实做到每月有工作要点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足及时提出整改措施。（3）医院领导小组根据评审标准定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈各科室，督促其限期整改。3、自查自评阶段（2014 年 12 月 1 日至 2015 年 5 月 31 日）（1）各工作组小组和各科室根据工作的实际情况，要有计划的自查，不断的查漏补缺。（2）医院领导小
28、组将模拟省、市医院评审委员会的评审方式进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评、验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。（3）二甲办收集整理全套备查资料，上报医院二甲医院复审工作领导小组审阅，并向省、市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。4、迎评阶段（2015 年 6 月 1 日）（1） 根据自查情况，填写好相关资料，报省、市等级医院评审委员会。（2）对没有达标的项目，采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。（3）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省、市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。五、工作要求1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的
29、长效管理机制，促进医院的日常规范的有效管理，医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二甲医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足，通过二甲医院复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，并形成常态，促进16医院各方面工作的可持续发展。2、医院将二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生，各分管领导、各职能科室根据创建工作计划、方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握二
30、甲医院复审工作中的专项内容与进展情况，对全院职工及中层干部在工作中的表现及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人按有关规定进行严肃处理，二甲医院复审工作结束后医院将对医院成绩突出的集体及个人予以表彰奖励，并将作为各级干部及职工晋级晋职、调资、调岗的重要依据。3、二甲医院复审工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院复审的第一负责人，要求各级各类人员在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在二甲医院复审工作中要起模范带头作用，二甲医院复审由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成，医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲复审工作这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院复审工作通过。2014 年 3 月 10 日17抄送：院各领导。 潼关县人民医院办公室 2014 年 3 月 10 日印发（共印 50 份）
