1、桦南县中医医院等级评审自查自评报告 桦南县中医医院是集中医、西医 、急诊急救、 预防保健 、医疗 康复为一体的中西医 结合的国家二 级乙等医院。占地面积 2184 平方米 业务用房 6622 平方米1980 年通过二级乙等医院评审。二乙创建成功后 不断加强内部管理 完善内涵建设，保持了二级乙等医院水平。全院现有正式编制职工 240 名，退休返聘与招聘卫生专业技术人员 5 名，聘用其它人员 30名。全院专业技术人员共有 200 名，占职工总数的*%，其中执业医师 100 名，执业护士 80 名，其它专业技术人员 30 名;其中正高级职称 2 名，副高级职称 20 名，中级职称 120 名，初级职
2、称 10 名。医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块共 30 个科室，医院现有编制病床 107 张，开放 152 张。医院 2012 年启动了二级甲等综合医院复评工作，积极组织全院干部职工全面投入二甲复评工作，按照医疗机构基本标准（试行）、 黑龙江省医院评审办法（试行） （黑卫办发*号）、 黑龙江省综合医院评审标准（2010）、 黑龙江省综合医院评审标准（2011）的要求，规范医院管理、医务人员医疗行为，严格依法执业，强化建设，改善服务质量，保障医疗安全，优化服务流程。经过全院职工的共同努力，以评促建不断自查整改，持续提高，有力的推进了医院科学发展，取得了明显的效果。现将最近一次自查自评情况
3、报告如下 本次自查自评严格按照黑龙江省综合医院评审标准（2011）年评审办法进行自查评分，全院未发现一票否决项目及倒扣分条款，未发生二级以上承担主要责任的医疗事故，未受过卫生或其他行政部门的处罚和其不良记录。 自查得分： 总分 1000 分 扣分 分 实得分 分 得分率。 桦南县中医医院二级甲等医院自查评分统计表 （统计时间2012 年 9 月） 项目内容 分值 扣分 得分 得分率一、中医药服务功能 650 分（一）发挥中医药特色优势的措施（二）队伍建设（三）临床科室建设（四）重点科室建设（五）中医药药事管理（六）中医护理（七）文化建设 二、综合服务能力（一）基本要求和医院服务（二）患者安全（
4、三）医疗质量（四）药事管理（五）护理质量管理 （六）医院管理具体自查情况如下：一、医院管理 本项内容涉及二个大项 总分 1000 分 本次自查扣 分 分,实得 分, 得分率 。 （一）、规划发展 我院按照科学发展观和国家医药卫生体制改革要求，紧密结合医院实际，制定医院发展规划，在县委、县政府的领导、关心和大力支持下，医院发展规划均能按计划完成，更好地满足全县群众不断增长的医疗需求，促进医院健康发展。本项内容涉及 6 个评分点，总分 85 分，自查扣分*分，得分*分， 得分率* 。 存在问题及不足： 1.医院现有编制床位*张，已经不能满足我县人民群众的救治需求。本项自查扣*分。 2.医院现占地面
5、积仅*亩，不适宜医院发展需要。本项自查扣*分。 （二）、组织管理 我院坚持岗位有职责、工作有制度、实施有计划、考核有指标，依据国家和卫生部、省卫生厅的法律法规、部门规章、医疗规范、技术标准 制定完善了我院各项规章制度、各级各类人员职责 并不断完善更新。严格依法执业，不断加强医务人员医疗法律法规的培训学习 强化依法执业意识，养成良好的执业习惯，全院无违规执业的情况。 本项内容涉及 3 个评分点 总分 47 分 自查扣分*分得分*分 得分率* 。 存在问题及不足 1.在本次自查中发现个别医务人员法律法规知晓度不高。本项自查扣*分。 2.抽查中有医务人员不能准确回答其职责。本项自查扣*分。 （三）、
6、医疗管理 医院加强了执业注册及准入管理，实施医疗技术分类管理和手术分级管理与授权，落实大手术病人报告审批制度，进一步规范、完善了会诊流程。重视医患沟通，和谐医患关系，积极处理各类医院投诉，20092011 年我院医院投诉受理部门所接受的投诉均圆满解决，目前无处理过程中或诉讼中的投诉、纠纷。 本项内容涉及 8 个评分要点 共 20 分 自查扣分*分得分*分, 得分率* 。 存在问题及不足 1.本次自查中发现有科室特殊、重大手术前未进行审批。本项自查扣分*分。 2.部分基层医院未将会诊邀请函交我院备案 以完成会诊手续，因此相关会诊运行资料较少。本项自查扣*分。 （四）、医院信息化建设及运行监测统计
7、指标 按照卫生部及等级医院评审的要求，我院着力加强医院信息化建设，将信息化建设纳入医院发展的总体规划。不断完善既有的 HIS 系统，相继引入 PACS 系统和 LIS 系统，简化了患者就诊流程，确保患者信息的准确性。本项内容涉及 2 个评分点 总分 48 分 自查扣分*分得分*分 得分率* 。 存在问题及不足 1.未建立电子病历系统，无法提供临床路径管理服务。本项自查两处累计扣*分。 2.数据分析不足。本项自查扣*分。 3.运行监测系统未对科研指标进行统计。本项自查扣*分。 （五）、财务管理 财务管理部门建立，健全了财务管理制度，规范了财务管理工作流程。坚持执行财务报表管理制度，按时提供完整的
8、财务报表和分析。严格执行收支统一管理，全院无设置”小金库“和私自收取 现 金的行为。建立了预交款制度和预交款流程，并在工作中严格执行，明细账和总账每月核对一致。医院建立了完整的预算管理制度。 收费院现金盘库每月不定期抽查，出纳现金盘库每月盘点票据专人保管每日销号，药房每季度盘点，库房每半年盘点，固定资产每年盘点。盘点均有相应的记录和分析 库房物资和资产盘点上办公会审议后做账务处理。建立和完善了全套财务指标，实行成本核算，定期进行财务经营状况分析报告，提出改进意见并注重经济管理工作的持续改进。 本项内容涉及 4 个评分点 总分 25 分 自查得分*分得分率* 。 （六）、保障管理 医院注重设备、
9、基础建设、后勤保障管理 实行责任落实到部门，工作落实到个人，保证了医院医疗服务活动的正常运转。 本项内容涉及 3 个评分点 总分 30 分 自查扣分*分得分*分 得分率* 。 存在问题及不足 1.本次自查中发现压力窗口巡检、安全运行记录不规范。本项自查扣*分。 2.营养食堂无取得营养师培训合格证的专业人员。本项自查扣*分。 （七）、科教管理 * 二、医疗质量管理 为提高医疗质量、保障医疗安全，我院始终将医疗质量放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责、规章 加以认真落实。近年，医院加强了各类体系的建设，建立健全质量管理体系，加强了基础质量、环节
10、质量管理，将医疗质量纳入目标管理，层层分解落实到科室、个人，形成完善“院、科、责任人” 医 疗质 量安全控制体系， 对医疗质量的问题与缺陷及时公开处理，专项整治，限期改进。医疗质量督查考评、通报反馈、持续整改控制体系健全完善，保证医疗质量持续稳步提高。 本项内容涉及四个大项 总分 800 分 本次自查扣分*分,实得*分, 得分率* 。 （一）基础医疗质量管理 （二）环节质量管理 1.核心医疗制度 2.急诊质量管理 3.住院管理 4.手术管理 5.重症医学管理 6.麻醉与镇痛管理 7.血液净化管理 8. 康复治疗治疗管理 9. 介入诊疗管理 10. 临床营养管理 11.医用氧舱管理 12.放射治疗管理 13.传染病和突发公共卫生事件管理 14.临床检验管理 15. 医学影像管理 16.病理管理 17.药事和药学工作管理 18.输血管理 19.医院感染管理 20.病历管理 （三）终于医疗质量与控制指标 （四）护理管理与护理质量持续改进 三、医院服务 一 医德医风及服务行为管理 以上为我院根据黑龙江省综合医院评审标准（2011）自查结果，特此报告。 *年*月*日
