1、,The discussion of difficult cases,疑难病例讨论,目 录,CONTENTS,1,2,3,4,病例介绍,护理要点,疑难讨论,总结,Part,01,病例介绍,姓名：庄佳琪之子 年龄：半小时 性别：男 入院时间：2017-10-27 12:28,主诉,孕34+1周剖宫娩出伴青紫、吐沫半小时,病史介绍,病史介绍,现病史,既往史,患儿系G1P2，孕34+1周在本院剖宫产娩出（因双胎、重度子痫前期、体外受精、妊娠合并哮喘），出生体重1.2Kg，Apgar评分8-8脐带、羊水均正常。患儿哭声婉转，无呼吸暂停，无凝视及抽搐，产房予VK1肌注，因孕周低，体重低，为进一步治疗收入
2、我科。患儿自出生来精神反应欠佳，目前尚未开奶及喂水，胎便未排，小便未解。,2017年10 月27 日09:50 时出生，未予气囊给氧 ，气管插管 ，心脏按压等抢救，羊水量正常、质清，污染程度（-），无羊水胎粪吸入，无脐带绕颈 ，未接种卡介苗、乙肝疫苗,无生后患病史，输血史，传染病接触史，挑马牙，擦口腔,父：周国晶 31岁 血型不详 健 康状况：健康 母：庄佳琪 25岁 血型A型健康状况：健康妊娠： 1 次 流产 0 次 无药物过敏史，宠物接触史 本次妊娠状况：重度子痫前期、妊娠合并哮喘,病史介绍,体格检查,T 不升、HR140 次/分、R 60次/分、体重1.2kg 一般情况：外貌：早产儿貌、
3、营养欠佳、神志清醒 、反应一般、哭声婉转、面色紫绀、呼吸急促 皮肤粘膜：色泽：紫绀 弹性：好 无皮疹、硬肿、脱水征、水肿、出血点及瘀斑 浅表淋巴结无肿大 头部：无畸形、无血肿、骨缝裂开 前囟：1.5 cm1.5 cm（平坦） 头发色泽：黑 眼部：分泌物瞳孔等大，有光反应，无凝视、震颤、巩膜黄染、结膜出血耳部：无畸形、分泌物 鼻部：有鼻扇，无畸形 口部：有紫绀、吐沫颈部：无抵抗 ，气管居中，无颈静脉怒张,胸部：胸廓正常，无锁骨骨折 肺： 视诊：呼吸运动对称、 有三凹征 触诊：哭颤对称叩诊：清音听诊：呼吸音粗糙、 无啰音： 心： 视诊：心前区平坦、心尖搏动正常 触诊：无震颤 叩诊：心界正常听诊：无
4、杂音 腹部：视诊：外形平坦、无胃肠形 脐部：干燥，无脐轮红肿 及分泌物 触诊：无包块 肝脏：右肋下2.0 cm 质地软， 脾脏：左肋下 未及叩诊：无移动性浊音听诊：肠鸣音 脊柱四肢：外观未见异常 肛门外生殖器：外观未见异常 神经反射：生理反射：吸吮反射（） 觅食反射（） 握持反射（） 拥抱反射(),病史介绍实验室检查,病史介绍实验室检查,病史介绍实验室检查,实验室检查,病史介绍其他检查,实验室检查,病史介绍-诊断,新生儿低血糖症,新生儿凝血功能异常,室间隔缺损,新生儿贫血,新生儿高胆红素血症,心肌损害,右侧腹股沟斜疝,双侧睾丸鞘膜积液,其他诊断,入院诊断,10-29,12-09,11-30,1
5、1-27,10-27,11-19,遵医嘱停留置胃管，停鼻饲，奶量自行完成，不吐。,遵医嘱出暖箱,遵医嘱进暖箱，箱温33.5，予监护，CPAP辅助通气，留置胃管，禁食，病重，测得微血2.1mmol/L，予用药。血气分析示代谢性酸中毒，遵医嘱用药，复测微血6.5mmol/L.,遵医嘱停CPAP，改箱式吸氧，氧流量5升/分，并予白光光疗.,.患儿反应好，哭声响，无呼吸暂停，鼻饲牛奶有2-3ml胃潴留，不吐，腹软，遵医嘱通便，停病重,简要病程,患儿反应好，哭声响，右侧腹股沟处有1可回纳肿块，哭闹时明显。今腹部B超示右侧腹股沟斜疝可能，双侧睾丸鞘膜积液。,患儿多次查甲功，TSH仍偏高，予口服雷替斯对症治
6、疗,11-10,Part,02,护理问题,01,1）病房环境保持安静、整齐、清洁 2）提供患儿有利于呼吸的体位 3）保持病儿安静，减少氧耗量 4）头罩吸氧，流量5升/分，浓度40%50%，5）遵医嘱及时运用有效抗生素，控制感染,03,1）体温不升病人，先置暖箱复温 2）根据不同的日龄及体重调节箱温 3）箱内护理操作尽可能集中进行,02,1）保持呼吸道通畅， 2）清理呼吸道分泌物 3）选择合适的吸痰管,压力在13.3Kpa（100mmHg）， 4）吸痰前应充分给氧 5）必要时使用气管插管吸痰,04,1）密切观察呼吸频率、节律、深浅、有无呼吸暂停，出现呼吸暂停时给予刺激足底，耳垂，托背等，小心喂养
7、，防止胃内容物返流 2）保持呼吸道通畅，吸尽分泌物，颈部稍垫高，使气道打开，头侧偏向一侧,体温过低,气体交换受损,潜在并发症：呼吸暂停,护理问题,自主呼吸障碍,首优,01,1)禁食、对于严重营养不良者给予静脉补充营养，满足机体需要 2）观察患儿进食情况， 3）患儿吸吮力及吸吮反射弱，应耐心、细致喂养， 4) 高热时给与物理降温，减少机体消耗 5）每日测体重并记录吃奶情况，监测出入量,03,1)密切观察病情:注意皮肤黏膜、巩膜的色泽,根据患儿皮肤黄染的部位和范围, 观察大小便次数、量及性质,2)黄疸期间常表现为吸吮无力、食欲缺乏,应耐心喂养.,02,1)严密观察生命体征，尤其是体温的变化 2）室
8、内温、湿度适宜，注意保暖 3）严格无菌技术 4）遵医嘱给抗生素 5）机械通气患儿应注意以下几点：吸痰时严格无菌操作，使用一次性痰杯、吸痰管、戴一次性消毒手套单独一套吸痰设备，包括吸引器、气管滴液每日更换消毒吸引器和湿化罐，呼吸道管道应7天更换消毒,04,1)注意皮肤的保护， 2）护理患儿时动作轻柔防止皮肤擦伤 3）加强臀部护理 4）经常洗澡 5）加强对皮肤的观察，注意皮疹的大小、性状,营养失调：低于机体需要量,有感染的危险,潜在并发症：胆红素脑病,护理问题,中优,皮肤完整性受损,01,1）合理应用氧气，增加脑组织供氧量 2）对胆红素增高的病人，及早进行光疗，做好光疗护理 3）加强病情观察，注意
9、核黄疸早期症状，如肌张力低下、嗜睡、吸吮反射减弱、精神萎靡,03,1)保持患儿安静 2) 光疗患儿眼戴黑眼罩，防划伤及皮肤磨损 3) 光疗及睡暖箱箱门关好，防止坠落 4) 患儿烦躁时分析原因，给予正确处理,02,1)入院时向患儿家长耐心讲解,使其充分理解和 配合 2）找出父母焦虑的原因 3）探视时派专人耐心解答患儿病情和家长提出的各种问题， 4）出院前教给父母必要的喂养知识和防病知识,04,1）每探视时，向患儿家长讲解相关疾病的病因和预防措施， 2）人工喂养的患儿，要告诉家长，患儿使用过的一切餐具均应消毒后再使用，每次用后都煮沸消毒15分钟 3）应向家长强调未经煮沸的水、奶瓶或不恰当的浓度均会
10、导致患儿生病 4）新生儿应按需喂哺而非按时喂哺， 5）向家长讲解患儿生长特点及增加辅食的顺序原则 6)出院后定期体检，预防接种,焦虑（家长）,知识缺乏,有受伤的危险,护理问题,次优,潜在后遗症的可能,Part,03,疑难讨论,新生儿重症监护的内容有哪些？,极低出生体重儿的如何喂养？,新生儿甲减的治疗？,什么是新生儿腹股沟斜疝？,先心病患儿的护理？.,01,03,05,02,04,06,疑难讨论,患儿在CPAP辅助呼吸下的护理要点及注意事项有哪些？,疑难问题一,疑难问题一,经皮脉氧饱和( pulse oxygensaturation,SpO2)监测是临床最常使用的监测氧合状态的方法,通过测量双波
11、长光源和光传感器间氧合和还原血红蛋白的差异得到氧饱和度值。使用SpO2监测应注意:当患儿有低体温、循环不良、贫血等情况时,所测值 会偏低;患儿肢体过度活动时显示的SpO2及心率常因干扰而不正确,故观察pO2读数应在安静状态下,当心率显示与心电监护仪所显不心率基本一致时取值; SpO2监护时必须将传感器上光源极与感光极相对,切勿将二极压绕过紧,防止皮肤受损;,疑难问题一,低血糖是临床最常见问题之一,故应引起临床重视。目前临床低血糖的诊断及治疗多依赖于快速纸片血糖测定法。护士在操作时注意穿刺采釆血手法,先按摩局部使血液充盈后再消毒,待干后再采血,切勿使用直接消毒穿刺再局部挤压的方式采血,这样会使部
12、分组织液混入待检血液中,影响血糖监测的准确性;另外要避免在输液侧肢体末梢进行采血。新生儿低血糖的处理阈值为2.6mmol/L,治疗目标值应设为血糖2.8mmol/L. 大多数新生丿儿生后24小时内排尿,生后24小时后未排尿或以后尿量小于1ml/(kgh)要注意有无循环或肾功能异常等问题存在。危重新生儿丿容易发生内环境紊乱,及时监测电解质和血气分析可早期发现病情变化,因此危重新生儿需要每天监测尿量、体重 及24小时出入液量,根据病情决定生化和血气监测的频率.,疑难问题一,注意患儿有无窒息、复苏、抽搐等病史。体格检查应注意患儿的意识、哭声、反应、头围、囟门、瞳孔、肌张力、各种反射等。对产伤、窒息、
13、惊厥和极低出生体重儿等,应常规进行头颅B超检査和振幅整合脑电图连续监测,并酌情进行头颅CT/MRI等检查。 所有危重儿都需要动态监测肝脏功能。肝功能损害严重时可致多种凝血因子缺乏;胆红素过高时可出现新生儿黄疸或胆红素脑病,经皮胆红素监测无创简便,在临床应 用越来越广泛,临床应结合经皮胆红素监测和血清胆红素监测,准确评估胆红素动态变化。,疑难问题一,新生儿CPAP也叫持续气道正压通气，是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张称为持续气道正压（CPAP）。,疑难问题二,CPAP可以使气道持续保持正压，间接增加跨肺压，增加功能残
14、气量，扩张肺泡，通过重新扩张萎陷的肺，增加功能残气量，改善氧合。还可以减少肺表面活性物质的消耗，可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小等等，适用于早期或轻中度新生儿呼吸窘迫综合症、早产儿、新生儿湿肺等病人。,3）保暖：应将患儿置于暖箱内保暖，使温度为36.5-37.5，并根据胎龄、体重、日龄调节温度，保持新生儿处于适中温度，使体内耗氧量最低，环境相对湿度为50%60%为宜，治疗护理操作尽量集中进行。 4）饮食护理：应加强营养，避免呛咳。不能吸吮的患儿可采用鼻饲。,1）连接好CPAP装置，摆好患儿体位，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，每两小时应放松一次，以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成
15、鼻粘膜、鼻中隔组织坏死。 2）根据病情需要，每4小时进行一次口鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压。 。,5）在使用CPAP过程中应严格遵守消毒隔离制度，注意手卫生，防止医源性感染。 6）严密监测病情变化：如心率，SPO2，体温，特别是呼吸频率，深度，节律变化，同时应严密观察其口唇，面色，四肢末梢有无发绀及腹部情况，SPO2应保持在85%95%之间，发现异常应立即检查鼻塞是否已脱出，呼吸道是否通畅，如不是应立即通知医生处理。,护理要点,注意事项,3、给氧必须加温，湿化；吸入干冷氧气会造成气道干燥，影响气道粘膜纤
16、手清除功能，使痰液不能排除，并可造成气道粘膜炎症反应及坏死。,1、使用CPAP期间，床旁应备简易呼吸器，吸氧装置、吸引器.严密观察生命体征的变化，保证鼻塞位置正常，加强气道护理，保持气道通畅,疑难问题三,随着我国对新生儿急救和护理水平的不断提高，极低出生体重儿(VLBWI)的存活率明显提高。VLBWI主要是指出生儿体重1500g的新生儿，VLBWI各器官尚未发育成熟，尤其是胃功能发育不全，需要特殊的护理，营养支持是提高其存活率的关键环节之一，不仅影响近期体重增长和疾病转归，还关系到远期预后。VLBWI应激状况多，常不能直接经口喂养或易出现喂养不耐受状况，需要静脉营养提供足够的能量。喂养方法不当
17、将直接影响VLBWI神经系统发育。而完全静脉营养又容易引起肝脏脂肪变性、胆汁淤积、转氨酶升高等，这种肝损伤甚至可以导致肝功能衰竭，所以需要制订科学合理的喂养策略。了解营养代谢和需求特点以及早期微量喂养、间歇喂养与持续喂养、选择合适喂养体位、非营养性吸吮、母乳强化剂、抚触等喂养护理措施，使VLBWI得到更为科学、合理的喂养。,1）能量贮备低，体重为1 kg的早产儿其体内贮存的能量只能维持4d存活，在呼吸窘迫、感染等条件下，体内储存能量所能维持的时间更短。 2）处于高代谢状态表现为蛋白质合成转化率高，为了满足脑的代谢和能量需求以及脑神经系统和血管系统的正常发育，对糖和必需脂肪酸的需求。 3）吸吮能
18、力差，吞咽反射弱，鼻饲能保证每天足够的量对于营养和治疗具有重要意义。但鼻饲一次性注入胃内的奶量过多，可导致呕吐、腹胀，同时，鼻饲使通气减少，气道阻力增加，易引起周期性呼吸和呼吸暂停出现腹胀、胃内残留等喂养不耐受症状。,.,.,VLBWl的营养代谢和需求特点,1,喂养护理措施,非营养性吸吮,抚触,.,.,VLBWl的营养代谢和需求特点,1,喂养护理措施,非营养性吸吮,抚触,早期微量喂养 在婴儿出生后，0.124ml/(kgd)的能量进行喂养，对于缺乏完善吸吮吞咽能力的患儿，要选择在静脉营养注射的基础上对其进行早期微量喂养。喂养方式包括奶瓶喂养法和鼻饲喂养法，对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的VLBW
19、I，鼻饲喂养成为唯一的选择；奶瓶喂养法适合于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿，但在吸吮过程中可能出现氧饱和度降低、心率加快等表现，必要时需监测经皮氧饱和度。 选择合适喂养体位 由于VLBWI的胃呈现水平放置状态，位于食管下段的部分发育还不成熟，胃排空比较慢。胃肠激素的分泌量比较少而且婴儿哭闹时导致腹压升高等都会致使婴儿出现呕吐或者胃潴留现象。如果喂奶完成后，婴儿处于平卧位导致胃内容物更容易靠近胃与食管的衔接部位，增加了反流的概率，更易发生呼吸暂停、吸人性肺炎。俯卧位与仰卧位相比较，更为合理。 母乳强化剂 母乳无法满足生长所需的蛋白质和矿物质要求，采用早产配方奶喂养和强化母乳喂养对生长快慢基本上是
20、一样的，都能够满足正常胎儿在体内的生长速度，使用母乳强化剂应注意有效期， 遵循无菌操作、现配现用、摇匀后立即 喂养,.,.,VLBWl的营养代谢和需求特点,1,喂养护理措施,非营养性吸吮,抚触,非营养性吸吮是指在胃管喂养的同时给予吸吮空的橡皮奶头，其特征在于周期性的快速吸吮动作伴有短暂的间歇，最早可见于27周的早产儿。非营养性吸吮能够促进早产儿胃肠功能完善，减少喂养不耐受的发生，加速胃肠激素胃泌素、胃动素、胰岛素的分泌，缩短早产儿从胃管喂养过度到经口喂养的时间，增加体重，促进生长发育，维持生命体征平稳，且无任何副作用。,.,.,VLBWl的营养代谢和需求特点,1,喂养护理措施,非营养性吸吮,抚
21、触,抚触主要是指通过科学的手段，借助双手对VLBWI各个部位的皮肤进行有技巧、有顺序的抚摸让刺激和温度通过皮肤神经更好地传输到中枢神经系统中从而产生有效的生理反应，这对于新生儿的生长和发育是比较有利的。抚摸可以有效地刺激皮肤体表的感受器，将刺激信息及时地运送到中枢神经系统然后再通过中枢神经系统的分配传输到身体其余的器官，通过兴奋迷走神经刺激胃泌素的释放，可以有效地改善患者的消化系统促进食物的消化与吸收。除此之外，还可增强大脑调整 使相关功能更加完善。抚触作为一种自然疗法。操作简单、无创伤、成本低、效果好。,甲状腺功能减退症,定义：先天性或者遗传因素引起甲状腺发育障碍、激素合成障碍，分泌减少，导
22、致患儿生长障碍，智能落后，又称为呆小病或克汀病。病因与发病机制散发性先天性甲低 地方性先天性甲低 甲状腺素生理作用促进三大物质新陈代谢 促进中枢神经系统的生长发育,疑难问题四,新生儿甲低：生理性黄疸延迟，同时伴反应迟钝、喂养困难、哭声低、腹胀、便秘、声音嘶哑。常有脐疝、体温低、前囟较大、后囟未闭、末梢循环差、皮肤粗糙、心率缓慢、心音低钝等。,。,新生儿筛查：出生后23天 干血滴纸片 血清T4 降低，TSH明显增高 TRH刺激试验 ：鉴别下丘脑或垂体性甲低 骨龄测定 、甲状腺扫描 、基础代谢率测定,早期治疗，终身用药小剂量开始，逐渐加至足量定期复查，维持甲状腺正常功能药物治疗：左旋甲状腺素纳（L
23、- T4）,保暖 保证营养供给 保持大便通畅 宣传新生儿筛查的重要性 健康教育（家长）,疑难问题五,任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，即称为疝。,腹股沟斜疝,什么是疝？,小儿腹股沟疝均是斜疝,局部检查 1）外观似心形。块物质软，有弹性，上极在外环部逐渐消失至腹股沟管中，边界不清，这是腹股沟疝的特点。 2）用手将块物轻轻地向上进行挤压，块物即可被还纳入腹腔，并可听到咕噜声。 3）复位后用手指压在内环处，患儿哭闹时，可以感到冲动 4）移去手指，块物又重新出现。 。,请替换文字内容,请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换
24、文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。 请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。 请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。,病因 鞘状突保持开放或部分开放 腹内压增高,治疗 腹股沟疝经诊断后，都应进行手木治疗,室间隔缺损 （ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病 约占小儿先天性心脏病的30%50%VSD血液动力学变化临床表现 决定于缺损的大小和肺循环的阻力 小型缺损（缺损0.5cm）无明
25、显症状，多于体检时发现杂音 中型缺损（0.51.0cm），大型缺损（1.0cm）喂养困难，吸吮时气急，苍白，多汗，生长发育落后，反复呼吸道感染及心力衰竭 晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压体检 心前区隆起 L34可触及收缩期震颤 心界扩大L34级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导，P2增强,疑难问题六,辅助检查 心电图 ：中型缺损者左心室肥大大型缺损者有左、右心室肥大 胸部X线检查 超声心动图 ：可见缺损部位、大小及分流方向 心导管检查： RV血氧含量高于RA，导管可通过缺损进入左心室 VSD的治疗 手术治疗：小型VSD：不一定需要治疗中型VSD：56岁做手术大型缺损、反复肺炎、心衰者在6个
26、月 2岁内做手术 内科治疗：防治并发症介入性心导管术,护理措施 1)保证休息 2)保证营养、耐心喂养 3)预防感染，保护性隔离 4)观察病情：生长发育、生命体征、并发症、心功能状况 5)避免剧烈哭闹、过饱和便秘 6)青紫型先心病患儿，应供给足够的液量 7)心理护理、健康教育（家长）,拓展 一、出生后血液循环的改变 脐血管阻断 卵圆孔关闭 动脉导管关闭各年龄小儿心脏、心率、血压的特点心脏大小和位置：心脏多横位，心尖搏动位于左侧第4 肋间、锁骨中线外侧，心尖部主要为右心室，以后心 脏逐渐由横位转为斜位。心率 新生儿 120140次/分血压 新生儿平均收缩压 6070mmHg 舒张压 = 2/3 收
27、缩压,二、先天性心脏病 病因 （未明）遗传因素 染色体易位、畸变，基因突变环境因素 宫内感染：风疹孕母接触大量放射线孕母代谢性疾病药物、酒精 分类左向右分流型（潜伏青紫型） 室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭右向左分流型（青紫型）法洛四联症 无分流型（无青紫型）肺动脉狭窄,Part,04,总结,1,2,3,在患儿入院初期，在CPAP辅助呼吸下，尤其关注患儿的心率、呼吸、血氧饱和度的变化，如果有呼吸暂停，及时汇报医生。,患儿生命体征平稳，在诊疗活动减少的同时注重患儿的喂养，及时记录患儿体重增长情况。,关注患儿预后及生长发育情况，及时与家长做好出院指导，有不良情况及时就医。,THANK YOU！,
