1、围术期血液保护策略调查表（试用稿）医院名称： 1. 医院级别和规模三甲 三乙 二甲 二乙2. 是否专科医院？是 否3. 床位数：3000 及以上 2000-3000 1000-2000 1000 及以下4. 月均手术量： 台/天5. 麻醉科是否有相关血液制品和血液保护措施工作规范？有 无第一部分：同种异体输血1. 术中是否输血的决策医师手术医师 麻醉医师 双方协商2. 需要时，能否及时获得足够数量的血制品？能 能，但数量不足 不能3. 输血前核对工作有 无4. 输注浓缩红细胞前是否检测 Hb/HCT？常规 有时 偶尔 从不5. 常用启动输注浓缩红细胞的指标：Hb g/L 或 HCT %6. 手
2、术室有快速监测血红蛋白的设备吗？有创 无创 无7. 输血前是否应用库存血洗涤技术？常规 有时 偶尔 从不8. 输注浓缩红细胞时是否有目标 Hb/HCT？有：Hb g/L 或 HCT %无：根据经验决定输注量第二部分：自体输血1. 手术是有无以下设备？血液回收机 体外循环设备 ECMO其它： 无2. 是否开展血液回收自体输血技术？贮存式自体输血回收式自体输血等容血液稀释血小板分离回输预计出血量达全身血容量的 10%以上 预计出血量达全身血容量的 15%以上 预计出血量达全身血容量的 20%以上 心脏手术 从不 3. 术前是否签署自体输血知情同意书？是 否4. 肿瘤患者术中是否行血液回收？是：处理
3、方法： 特殊情况时： 否5. 产科手术是否行血液回收？是：处理方法： 特殊情况时： 否6. 血液回收有无专门管理人员？麻醉医师 麻醉护士 手术室护士 其它人员： 无第三部分：其它血液保护措施 1. 是否使用止血药？预计出血量达全身血容量的 10%以上预计出血量达全身血容量的 15%以上预计出血量达全身血容量的 20%以上心血管手术从不2. 使用止血药的时机术前 术中 术后3. 止血药物种类氨甲环酸 6-氨基己酸 凝血酶 乌司他丁 其它： 4. 手术室有以下凝血功能监测设备吗？ACT 血栓弹力图 Hepcon HMS Sonoclot 分析仪其它 5. 术中是否采用凝血功能监测？预计出血量达全身血容量的 10%以上预计出血量达全身血容量的 15%以上预计出血量达全身血容量的 20%以上心血管手术从不6. 开展以下血液保护相关技术：动脉球囊阻断控制性降压高容量血液稀释其它： 7. 目前贵院手术病人输血率大约是多少_?8. 围术期血制品应用主要存在哪些问题?_
