1、甲状腺功能亢进症,因各种原因引起的循环血中甲状腺素增多，造成以神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，称为甲状腺毒症.,甲状腺毒症 甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease)多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤,非甲状腺功能亢进症类型破坏性甲状腺毒症服用外源性甲状腺激素,Graves病,一、概念一种伴有甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病,二、病因及发病机制,遗传 环境 自身免疫,TSH受体抗体（TRAb）TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）,三、病理,四、临床表现,
2、甲状腺毒症表现 甲肿 眼征 胫前粘液性水肿,甲状腺素生理作用 促进氧化、产热及蛋白质、糖、脂肪分解代谢 对神经系统的影响 对心血管系统的影响 对性腺的影响,甲状腺毒症表现 交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速 多言好动、失眠、振颤等神经系统症状 心悸、气短、心动过速、脉压增大等典型心血管系统症状 月经减少、闭经等生殖系统症状,甲状腺肿,弥漫性 对称性 质地不等 无压痛,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,眼征,单纯性突眼 浸润性突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼,眼征,单纯性突眼 浸润性突眼,Gra
3、ves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,判断Graves眼病活动的评分方法（CAS）自发性球后疼痛眼球运动时疼痛结膜充血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿眼睑红斑,Graves眼病病情分级标准(EUGOGO,2006),三、临床表现,高代谢征群 甲肿 突眼 胫前粘液性水肿,胫前黏液性水肿,胫前黏液性水肿,胫前黏液性
4、水肿,五、 实验室检查,（一）甲状腺激素及其自身抗体,血清总甲状腺素（TT4） 血清总三碘甲腺原氨酸（TT3） 血清游离甲状腺素（FT4） 血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 促甲状腺激素（TSH） TSH受体抗体（TRAb） 131I摄碘率,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74-185kBq（2-5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%-25%，24小时为15-45，高峰在24小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法
5、诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义,（二）血生化,血脂 血糖 钙磷代谢,（三）超声检查,六、 诊断,甲状腺毒症的诊断,确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进,确定引起甲状腺功能 亢进症的原因,诊断程序,诊断,确定有无甲亢,确定引起甲亢的原因,高代谢症状和体征 甲状腺肿 血清FT4 TSH,甲亢诊断成立 甲肿呈弥漫性 眼球突出或其他浸 润性眼征 TRAb 阳性 胫前粘液性水肿,七、鉴别诊断,（一）甲状腺毒症原因的鉴别甲亢性甲状腺毒症破坏性甲状腺毒症,（二）甲亢的原因鉴别Graves病多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤,GD 毒结节 腺瘤 . 1 生率 80% 10% 5% 2
6、PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜 4 GD的其他表现 有 无 无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,六 治疗,一般治疗 特殊治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗,（一）抗甲状腺药物治疗,常用抗甲状腺药物 硫脲类及咪唑类品种作用机制药物代谢副作用给药方式,甲巯咪唑 ( MMI，他巴唑）丙基硫氧嘧啶 （PTU）,目前应用的主要药物包括：,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的作用机制：,作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联； 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化
7、和裂解； 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响 PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3；,抗甲状腺药物（ATD）治疗,他巴唑的血浆半衰期（4-6小时）明显长于PTU（60分钟），所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效
8、快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，而美国以PTU为主,ATD的服药方法和药物选择：,ATD的不良反应发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。粒细胞减少皮疹中毒性肝病,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的不良反应,粒细胞缺乏症：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。 药物性肝损害：发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。,抗甲状腺药物（ATD）治疗,
9、ATD的严重不良反应,（一）内科治疗,常用抗甲状腺药物 硫脲类及咪唑类品种作用机制药物代谢副作用给药方式,初治期 减量期 维持期 停药指征,国内多采用减量法，他巴唑初始用量30-45 mg/日（相当于PTU300-450mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。 总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。 欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的剂量和疗程,常用辅助药物 -受体阻
10、滞剂 维生素 钙剂,抗甲状腺药物治疗的特点优点方法简单、价格便宜不会造成终身甲低可控制各种原因所致甲亢,缺点疗程长 复发率高单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后 仍保持甲状腺功能正常 复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情寻找替代的治疗方法如RAI治疗,适应征病情轻、中度患者及甲状腺轻、中度 肿大者 青少年、儿童（年龄小于20岁） 术后复发者且不适于131I治疗者 孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者 手术前和131I治疗前的准备,禁忌证 甲状腺肿大程度较重者 毒性结节性甲肿或高功能腺瘤 WBC持续3.0109/L，
11、中性粒细胞50% 对ATD有严重过敏反应或毒性反应 不能正规治疗,（二）同位素治疗,优点疗效可靠 经济廉价 简便易行,缺点永久性甲减 诱发危象（120天内）,适应证中度弥漫性甲肿，伴病情中等度的病人抗甲状腺药物疗效差、过敏或治疗后复发者术后复发或手术禁忌或不愿手术甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢,相对适应证 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝 手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝、肾等脏器损害 轻度和稳定期的中、重度GO病例,禁忌证妊娠和哺乳期甲亢病人,（三）手术治疗,优点疗效快、效果
12、佳（早期治愈率90%，510年复发率0.69.8%)结节性甲肿，重度甲肿有明显压迫症者疗效好,缺点不可逆甲减 喉返神经神经损伤 窒息、术后出血、甲旁减,手术适应症 中度以上原发性甲亢，药物治疗无效 多结节性甲状腺肿伴甲亢 腺体较大造成压迫症状 胸骨后甲状腺肿 妊娠早、中期的甲亢,禁忌症 伴严重GO合并较严重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠初3个月和第6个月以后,特殊临床表现及其治疗 甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病Graves眼病,甲亢危象,发病诱因感染应激甲亢未被控制而行手术其它,临床特点体温升高中枢神经系统循环系统消化系统电解质紊乱,实验室检查及诊断,治疗保护机体脏器 防止功能衰竭降低循环血
13、中甲状腺激素水平降低周围组织对甲状腺激素的反应,特殊临床表现及其治疗 甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病Graves眼病,甲状腺毒症性心脏病,甲亢诊断成立心脏增大、心律失常、充血性心力衰竭排除其他原因引起的心脏病变,甲状腺毒症性心脏病,高排出量型心力衰竭心脏泵衰竭,甲状腺毒症性心脏病,ATD治疗 尽早放射碘治疗 应用-受体阻断药有心力衰竭者，予抗心力衰竭治疗,特殊临床表现及其治疗 甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病Graves眼病,Graves眼病,轻度GO 中度和重度GO糖皮质激素放射治疗眶减压手术控制甲亢,甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,巨细胞性甲状腺炎 肉芽肿性甲状腺炎 亚急性疼痛性甲状腺炎,病因及发病机
14、制,病毒 柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒 HLA HLA-B35 自身免疫 TSH-R-Ab,临床特征,青年、中年女性发病是男性的4倍以上 发病时/前常有病毒感染史 发热、怕冷、寒战、疲乏无力 甲状腺局部疼痛、病灶迁移 血沉 100mm/第1小时 甲功与吸碘率分离 TGA 、TPOAb阴性或低滴度 甲状腺活检有多核巨细胞或肉芽肿改变 自然病程多为自限性,典型病程,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,诊断,甲肿、疼痛、质硬，伴上感染症状和体征 血沉加快 一过性甲状腺毒症 甲状腺摄131I 率受抑制 TgAb或TPOAb阴性或低滴度 活检有多核巨细胞或肉芽肿改变符合上述四条即可诊断,治疗,症状较轻
15、非甾体类抗炎药2周 症状较重 泼尼松： 20-40mg/d，1-2周后逐渐减量，疗程1-2月， 普萘洛尔 L-T4,预后,病程：2-3个月（数周-半年） 5-10的病人发生永久性甲减 完全恢复后的年复发率约2,桥本甲状腺炎,桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis,萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis,产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroid
16、itis,分类,桥本策,H.Hashimoto(18811934),1912年在德国医学杂志发表4例硬化性弥漫性甲状腺肿（慢性甲状腺炎）,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性：男性 9-10：1 好发于30-50岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%（中国） 发病率：150/100 000（美国）0-0.5%（中国） 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 20
17、06, 354(26):2783-93.,诱因与病因,碘 遗传 一级亲属2025%为AITD 常染色体显性遗传 自身免疫 病理改变有大量淋巴细胞浸润TPO-Ab及TG-Ab是主要抗甲状腺抗体,病理,肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜 实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,病理 隐性期 甲状腺功能减低期 甲状腺萎缩期,临床特征,早期仅表现TPO-Ab阳性，没有临床症状 甲状腺肿是桥本病的标志 肿大- 质地硬韧 无明显触痛或轻压痛 甲肿呈弥漫性或局灶性
18、 病程晚期出现甲状腺功能减退的表现 甲减是萎缩性甲状腺炎的首发症状,实验室检查和特殊检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体： TPoAb， TgAb 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，回声减低、不均 核素扫描：不作为诊断常规 RAIU：可低于正常也可高于正常,多数病人在正常水平 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变, 背景较多淋巴细胞,Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal s
19、table (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right).,诊断,抗甲状腺抗体测定对诊断本病有特殊意义 大多数患者TPO-Ab 及TG-Ab滴度明显升高 甲状腺功能检查与病期有关,诊断标准,甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现，只要血中TGAb或TPOAb阳性，就可诊断 表现不典型者，需要有高
20、滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60以上 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 临床疑有本病，而抗体滴度阴性者，应作组织病理学检查,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能 TPoAb，TgAb,甲状腺超声 或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典型，抗体升高,临床表现不典型，抗体显著升高,甲减伴甲状腺萎缩,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,治疗,无甲肿、无甲减者无需治疗 甲肿明显和或甲减可甲状腺激素替代治疗（L-T4） 甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状时，给予糖皮质激素治疗 压迫症状明显、药物治
21、疗后不缓解可考虑手术治疗,治疗措施,治疗原则 内科治疗 手术治疗,刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126 刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346,治疗原则,目前尚无法根治 纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗，除非考虑
22、恶性可能或解除压迫,内科治疗,病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物,内科治疗,合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片20-80mg，L-T4 25-100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降，甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周）,内科治疗,合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗 TSH在两倍以内，评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗,JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38.,内科治疗,合并甲亢 一般不主张抗甲状腺药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗,手术治疗,一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术高度怀疑恶性病变压迫明显，药物治疗无法改善合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,谢谢！,
