1、患者身份识别制度与流程1、护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者的身份（禁止仅用房间或床号作为识别的唯一依据） ，确保对正确的患者实施正确的操作。2、在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施前应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答；新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。3、在 ICU、CCU、新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用“腕带”识别
2、患者身份。4、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。5、对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、转科、无名、儿童、意识不清、语言障碍、镇静期间患者使用“腕带”识别患者身份。6、对于无法进行患者身份确论的急诊无名患者，使用“腕带”填写无名氏-编号、性别、急诊时间、诊断，如需住院，填写住院号和科室。7、关键流程识别（1）急诊科与病房、ICU 之间识别程序病房护士做好转出前准备工作：为病人佩戴腕带，准确填写病人的相关信息；在转科登记簿上填写病人的个人信息、相关交接班内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。
3、由急诊科护士电话通知病房，并携带病历、转科登记簿，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。转入科室护士安置好病人后，与转出科护士同时进行核对，确论无误后，由转入科室护士在登记簿上签名，完成识别交接程序。（2）病房与病房、ICU 之间识别程序病房护士做好转出前准备工作：在转科登记簿上，准确填写病人的个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。由转出科护士携带病历、转科登记簿，陪同病人一同前往转往科室，与转入科室护士当面交接。转入科室护士安置好病人后，与转出科护士同时进行核对，确认病人的身份、疾病相关信息等，由转入科室护士在登记簿上签名，完成识别交接程序。2、手术室相
4、关识别程序（1）手术室与病房识别程序临床手术科室护士做好交接前准备：为病人佩带腕带，准确填写病人姓名、诊断、手术部位，并与病历进行核对、与病人主动交流后，确认信息准确无误。手术室工作人员携带手术室专用病人交接登记表到临床手术科室，与病房护士一同核对，确认病人信息无误后，由临床手术科室护士在登记表上签名，完成交接程序。（2）手术室术前识别程序手术患者统一使用腕带作为识别信息的载体。麻醉前巡回护士与麻醉师共同核对姓名、住院号、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。手术切皮前，由手术者、巡回护士再次核对姓名、住院号、诊断、手术部位、手术方式后，方可开展手术。项
5、目 质量标准 分值 说明及异常 处理措施有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1有无名患者身份识别的方法和核对流程 1有患者转科、转院的相关制度 1有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1结构（5 分）有危急值报告制度与流程 1ICU 患者使用“腕带”作为身份标识 3新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识 3手术患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识 3为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”的信息 3诊疗活动师时主动邀请
6、患者或近亲属陈述患者姓名 3诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 3操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 3操作前查对输液用物质量及有效期 3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 3操作后再次核对上述信息 3身份识别与查对对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1执行者需复述，双人查对无误后执行 3有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3医嘱班班双人查对并签名 1护士长每周参与医嘱大查对并签名 1过程（85 分）医嘱执行对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录
7、 3项目 质量标准 分 说明及异常值 处理措施患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估 3对转科/转诊患者进行病情小结 3患者转科/转诊专人护送 1转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录 3转科转诊对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3有危急值管理目录 1接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误 1接获危急值报告后及时报告经治或值班医生 1危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名 3过程（85 分）危急值管理对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录 3无医嘱执行缺陷 5结果（10 分） 无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生 5应得总分；实得总分；得分百分比；总分（100分） 接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分100%。检查人:
