1、劳动模范（先进工作者）基本情况登记表县市区、委局公司工会（章）： 本单位工会（章）：劳模类别（请划“”）全国劳模（先进工作者） 省劳模（先进工作者） 市劳模（先进工作者）姓 名 性 别 民 族 出生年月文 化程 度政治面貌 职 称 身份证号户籍状况（请划“”）农村户口务农 农村户口外出打工 城镇居民时 间 荣誉称号 荣获劳模称号时所在单位及职务 所属行业荣获劳模称号的履历现（退休时）工作单位及职务 单位电话家 庭地 址 手 机 号 码 家庭电话本 人 月 收 入 （ 元 ） 配 偶 月 收 入 （ 元 ）工 资 收 入 其 他收 入 工 资 收 入 其 他收 入家 庭 总 人 口（ 指 长 期
2、 居住 在 一 起 的 ）家 庭 人 均月 收 入 （ 元 ） 住 房 面 积经 济状 况是否办理劳模津贴是否正常发放省级以上离退休劳模荣誉津贴落实情况未发放的原因（请划“”） 困难企业无力承担 其他（请详细说明）在职 离退休 病休 内退 下（待）岗 失 业 下放回乡 农民工 务 农就业状况（请划“”）健康 良好 一般 较差 患有何种较大的疾病 医药费支出情况（2012 年度）医疗保险承担金额（元）个人承担金额（元）身体状况（请划 “”）医疗状况（请划“”）城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新农合 公费医疗 未纳入医疗保险困难原因（请划“”）本人收入低 本人患重大疾病 配偶或直系亲属患重大疾病其他（附详细情况说明）注：（1）没有困难无需申请帮扶的劳模不需要填写此表。（2）此表要求使用 A4 纸打印，劳模本人据实填写，单 位 工 资 管 理 部 门 核 实 ， 工 会 盖 章 认 可 ， 各 县 市 区 、委 局 公 司 工 会 审 核 并 录 入 微 机 管 理。（3）其他收入包括奖金、各种津贴。 填报时间：2013 年 月
