1、 渠基清理单元工程质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 单元工程 量 分部工程名称及编号 检验日期 年 月 日单元工程名称及编号 评定日期 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 基面清理表土已清理，无草根、树根、淤泥以及其它杂物,坑塘洞穴已回填。 检查项目 2 渠基平整压实 表面无显著凹凸，无松土，无弹簧土 项次 项目名称 设计要求或质量标准 总测点数合格点数合格率（%）1 渠基清理范围 渠基清理边界超过设计基面边线0.3m 检测项目2 渠基原土压实 设计干密度不小于 1.55 t/m 施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量 等级检查项目全部达到质
2、量标准,清理范围检测合格率 %，原土压实合格率 .施工单位 监理单位年 月 日 年 月 日土方填筑单元工程质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 单元工程量 分部工程名称及编号 检验日期 年 月 日单元工程名称及编号 评定日期 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 基面清理 开挖层已挖除，无树枝、草根、乱石等 2 回填土料 符合设计要求 3回填基面坡度及填方体与基面联结形式符合设计要求 质 量 标 准 质量等级项次 基本项目合 格 优 良 检 验 记 录 合格 优良1 填土干密度干密度合格率90%, 最小值允许最小干密度 干密度合格率95%, 最小值设计值 0.98
3、 倍 2 粘性土含水量合格率90%,且不合格样不集中。刨毛合格率95%,且不合格样不集中。接缝刨毛符合要求3 内外边坡回填余量 基本符合要求 符合要求实 测 值项次 允许偏差项目设计值允许偏差(mm) 1 2 3 4 5合格数(点) 合格率(%)1 铺料厚度 土料 502 内外边线 超填值 土料 +15003 填方顶部高程 +5004 平面尺寸(长、宽) +2000共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程质量等级保证项目 ，检测项目实测 点，合格率 % 施工单位 年 月 日 建设(监理)单位 年 月 日渠道 U 型槽开挖单元工程质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称
4、及编号 单元工程量 分部工程名称及编号 检验日期 年 月 日单元工程名称及编号 评定日期 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 U 型槽断面 开挖 U 型槽断面符合设计 检查项目 2 槽壁、槽底平整槽壁、槽底平整，表面无显著凹凸。 项次 项目名称设计要求或允许偏差值（mm） 总测点数合格点数合格率（%）1 U 型槽开口宽 2 渠底高程 0 -20 检测项目3 渠道中心线 (2030) 施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量 等级检查项目全部达到 质量标准,检测项目合格率 施工单位 监理单位年 月 日 年 月 日现浇混凝土 U 型渠单元工程质量评定表合同名称： 合
5、同编号：单位工程名称及编号 工程量 分部工程名称及编号 施工阶段 年 月 日单元工程名称及编号 评定日期 年 月 日项次 检查项目 质量标准 检 验 记 录 评定1 入仓混凝土料 无不合格料入仓 2 蜂窝孔洞麻面 无3 混凝土强度 试块制作、数量、 强度符合要求 4 混凝土养护 表面保持湿润 5 抹面 渠面平整光滑 项次 允许偏差项目设计值（mm）允许偏差值（m m）实 测 值合格数(点)合格率(%)1 平整度2M 靠尺：8 2 渠底高程 0-203 开口宽度 20 4 渠道深度 20 5 伸缩缝间距 5000 50 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见 质量等级 监理单位复
6、核意见 核定等级检查项目全部符合 质量标准，检测项目合格率 。施工单位 监理单位年 月 日 年 月 日沥青砂浆伸缩缝单元工程质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 单元工程量 分部工程名称及编号 检验日期 年 月 日单元工程名称及编号 评定日期 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1 沥青、砂 符合规范要求 2 配合比 符合设计要求 检查项目3 填充 填充紧密，表面平整项次 项目名称设计要求或允许偏差值（mm）总测点数 合格点数合格率（%）检测项目1 平整度 3mm 施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量 等级检查项目全部达到 质量标准,检测项目合格率
7、 。施工单位 监理单位年 月 日 年 月 日混凝土预制 U 型槽安装单元工程质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 单元工程量分部工程名称及编号 检验日期单元工程名称及编号 评定日期项次项目名称质量标准 检验结果 评定1预制块外观尺寸准确、规格统一、表面清洁平整2 土方土料符合设计要求、密室3预制块砌衬平整、稳定、缝线规则检查项目4 勾缝缝宽符合设计要求勾缝饱满、表面光滑平整项次项目名称允许偏差值（mm） 总测点数合格点数点数合格率（%）1渠道平整度2m 靠尺检测，凸凹，不超过 102预制块外观边角破损不超过 5检测项目3相邻板高差3施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核
8、定质量 等级表 8 田间桥单元工程质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 工程量分部工程名称及编号 施工阶段单元工程名称及编号 评定日期质量等级序号 工 序合 格 优 良1 基础开挖2 浆砌石基础3 桥墩帽及桥面浇筑456评定意见 质量等级工序质量全部合格，主要工序质量 ，工序优良率为 %检查项目全部达到 质量标准,检测项目合格率 。施工单位 监理单位年 月 日 年 月 日施工单位名称 监理单位名称 年 月 日 年 月 日砂浆抹面单元工程质量评定表合同名称： 合同编号： 单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 检验时间项次 保证项目 质量标准 检验记录1
9、抹面砂浆 单独拌制，砂浆质量符合规定2 砂浆用原材料 符合规范规定，砂浆宜用细砂，水泥宜用普 通硅酸盐水泥3 基础面处理 基础面凿毛面积80%，表现清洗干净，无残 留灰渣，保持基础面清洁质量标准 质量等级项次 基本项目合格 优良 合格 优良1 抹面厚度 70% 符合设计要求 90%符合设计要求2 抹面平整度3mm 或4mm 总检测数中有70%测点符合2mm 或3mm 总检测数中有90%测点符合3 砂浆填充压实分次填充、压实，密实度符合要求。检测总点数中有70%测点符合分次填充、压实，密实度符合要求。检测总点数中有 90%测点符合4 表面养护 基本及时养护，基本 保持 21d 湿润 及时养护，保
10、持 21d湿润评定意见 单元工程质量等级检测项目全部合格 合格施工单位年 月 日建设（监理）单位年 月 日表 9 田间桥基础开挖工序质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 单元工程量分部工程名称及编号 施工阶段单元工程名称及编号 检验日期 年 月 日项次检 查 项 目 质 量 标 准 检验结果评定1 地基清理和处理 无树根、草皮、乱石地质符合设计2 取样检验 符合设计要求3粘土、湿陷性黄土清理符合设计要求项次检 测 项 目 设计值允许偏差（cm）实 测 值 合格数 (点)合格率(%)1 基础长 +20 -102 基础宽 +20 -10施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核
11、定等级保证项目全部符合 质量标准，检测项目合格率 。施工单位名称 监理单位名称 年 月 日年 月 日表 10 浆砌石基础工序质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 工 程 量 分部工程名称及编号 施工阶段单元工程名称及编号 检验日期 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1石料、水泥、砂符合工程施工规范要求 2 砂浆配合比 符合设计要求 3 浆砌空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙检查项目4 勾缝无裂缝、脱皮现象 项次 项目名称 允许偏差 总测点数合格点数合格率1 砌石厚度为设计厚度的10% 检测项目2 墙面平整度2m 靠尺检测凹凸不超过 5cm 施工单位自
12、评意见 质量 等级 监理单位复核意见 核定质 量等级检查项目达到 质量标准,检测项目合格率 %施工单位名称监理单位名称 年 月 日核定人年 月 日表 11 田间桥台及桥面浇筑工序质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 工 程 量 分部工程名称及编号 施工阶段单元工程名称及编号 检验日期 年 月 日项次 检查项目 设计值允许偏差（mm ） 实测值合格点数合格率（% ）评定1 相邻两板面高差 2 2 局部不平（用 2m 直尺检查） 3 3模板安装板面缝隙 1 1 保护层厚度 1/4 净保护层厚2钢筋安装 双排钢筋的排间距局部偏差 0.1 排距 优良 合格1入仓混凝土料无不合格料入仓少量
13、不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求2混凝土振捣垂直插入下层5cm，有次序，无漏振无架空和漏振3混凝土养护混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象4混凝土浇筑露筋 无无主筋外漏，箍、副筋个别微露，已按要求处理板长 3 1 外形尺寸板宽 3 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量等级检查项目达到 质量标准,检测项目合格率 % 施工单位名称 监理单位名称年 月 日 核定人 年 月 日表 13 分水闸（口）单元工程质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 工程量 分部工程名称及编号 施
14、工阶段 年 月 日单元工程名称及编号 评定日期 年 月 日项次 检查项目 质量标准 检 验 记 录评定1 入仓混凝土 料 无不合格料入仓 2 混凝土振捣 有秩序、无漏振 . 3 混凝土养护 混凝土表面保持湿 润 4 表面裂缝允许少量小于 0.3mm和 0.2mm 发状裂隙项次允许偏差项目设计值（mm）允许偏差值（m m）实 测 值合格数(点)合格率(%)1 平整度允许 偏差 2M 靠尺：8 mm 2 外形尺寸 20 mm 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见 质量等 级 监理单位复核意见 核定等级检查项目全部符合 质量标准，检测项目合格率 。施工单位名称： 监理单位名称： 年
15、 月 日 核定人 年 月 日表 14 防渗渠外观质量评定表合同名称： 合同编号：单位工程名称及编号 工程量 分部工程名称及编号 施工阶段 单元工程名称及编号 评定日期 年 月 日评定得分（分）一级 二级 三级 四级项次 项 目标准分（分） 得分 100% 90% 70% 0备 注1 渠道断面尺寸符合要求 20 2 渠道轮廓线顺直 15 3 衬砌混凝土表面平整 20 4 配套建筑物外部尺寸符合要求 15 5 建筑物表面清洁、无附着物、大角方正 10 6 沿渠小建筑物外观 10 7 变形缝 10 8 9 合 计 应得 分，实得 分，得分率 %。施工单监理单建设单质量监督检测位位 位 部门说明：（1）检测数量：全面检查后，抽查 25%,且各项不小于 10 点。（2）评定等级标准：测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为 100%，为一级合格率为 90%99.9%时，为二级合格率为 70%89.9%时，为三级。合格率70%时，为四级其下方的百分数为相应所得标准分的百分数。每项评定得分按下式计算各项评定得分=该项标准分该项得分百分率（3）表中第 13 项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、小于 3cm 的错台、局部凹与凸表面袭缝等。如无上述缺陷，该项得分率为 100%，缺陷面积超过面积 5%者，该项得分为 0。（4）表中带括号的标准分为工作量大时的标准分。
