1、 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称、编码渠道工程SH(3)29+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01）单元工程量分部工程名称、编码渠道工程SH(3)34+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01/06）施工单位中国水利水电第九工程局有限公司单元工程名称、编码渠床整理SH(3)35+220SH(3)35+340（左坡）SH(3)35+220SH(3)35+290（ZG3.3/S3/01/06/085）自评日期施工单位自评意见1、自评意见：本次验收范围为渠道 SH(3)35+220SH(3)35+290 左坡渠床整理验收(121.826m1
2、30.787m)，削坡平整度检测 20个点，检测值范围为 7mm/2m25mm/2m，合格率 95.0%；局部用 M7.5砂浆补坡；渠肩，坡脚共检测 6个点，检测值范围为 33.549m33.557m，10.636m10.647mm，合格率 100.0%；渠坡已按设计要求清理干净；无雨淋沟和坍坡。资料齐全，同意验收。2、 自评质量等级： 终检人员： 监理机构抽查意见1、抽查意见：监理工程师：2、质量等级 日 期： 年 月 日联合小组核定意见1、 核定意见：2、质量等级： 日 期： 年 月 日保留意见 签 名：备查资料清单1）地质编录 2）测量成果 3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结
3、构强度等） 4）影像资料 5）其它 （单元工程施工质量报验单、评定表、三检表） 单位名称 职务、职称 签名建管单位 河南省南水北调中线工程建设管理局平顶山段建设管理处监理单位 广东顺水工程建设监理有限公司设计单位 河南省水利勘测设计研究有限公司地质单位 河南省水利勘测有限公司联合小组成员施工单位 中国水利水电第九工程局有限公司CB18 单元工程施工质量报验单（水电九局2012质报 号）合同名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河（委托建管项目）宝丰郏县段第三施工标段 合同编号：HNJ-2010/BJ/SG-003 致：广东顺水工程建设监理有限公司南水北调中线工程总干渠宝郏段监理部渠床整理 S
4、H(3)35+220SH(3)35+340（左坡）（SH(3)35+220SH(3)35+290） （ZG3.3/S3/01/06/085）单元工程（编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：渠床整理 SH(3)35+220SH(3)35+290（左坡）承 包 人： 中国水利水电第九工程局有限公司 南水北调中线总干渠宝郏段第三标项目部项目经理： 日 期： 年 月 日（检验意见）监理机构： 广东顺水工程建设监理有限公司南水北调中线工程总干渠宝郏段监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 2 份，监理机构、发包人各 1
5、 份。表 A-2 渠床整理单元工程质量评定表工程名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南（委托建管项目）宝丰郏县段第三施工标段合同编号：HNJ-2010/BJ/SG-003单位工程名称、编码渠道工程 SH(3)29+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01） 单元工程量 分部工程名称、编码渠道工程 SH(3)34+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01/06） 施工单位名称 中国水利水电第九工程局 单元工程名称、编码渠床整理 SH(3)35+220SH(3)35+290(左坡)（ZG3.3/S3/01/06/085） 检验日期 项次 检验项目 质量标准 检查（测）
6、结果 评定实 测 值 合格点数 合格率1削坡平整度允许偏差：20mm/2m(拟铺设砂垫层）、10mm/2m（其它情况）主 控 项 目2补坡压实度 设计要求 实 测 值 合格点数 合格率1渠肩线、底角线允许偏差： 0+20mm（直线段）； 0+50mm（曲线段） 2渠底渠坡清理各种杂草、树根、杂物、杂质土、弹簧土、浮土等按设计要求清理干净 一 般 项 目3渠坡坍坡处理对雨淋沟和坍坡，按设计要求厚度补坡后进行压实削坡 主控项目的检查项目符合 标准，一般项目的检查项目符合 标准；主控项目和一般项目的检测单项 ，优良率 %；单元工程施工质量等级评定为 。 施工单位自评意见终检人员签名 签名日期 年 月
7、 日监理机构复核意见 监理工程师签名 签名日期 年 月 日渠床整理单元工程“三检” （初检）表工程名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南（委托建管项目）宝丰郏县段第三施工标段合同编号：HNJ-2010/BJ/SG-003单位工程名称、编码渠道工程 SH(3)29+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01） 分部工程名称、编码渠道工程 SH(3)34+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01/06） 单元工程名称、编码渠床整理 SH(3)35+220SH(3)35+290(左坡)（ZG3.3/S3/01/06/085） 项次 项目名称 质量标准 检验记录1 削坡平整
8、度允许偏差：20mm/2m(拟铺设砂垫层）、10mm/2m（其它情况）主控项目2 补坡压实度 设计要求1渠肩线、底角线允许偏差： 0+20mm（直线段）； 0+50mm（曲线段）2 渠底渠坡清理各种杂草、树根、杂物、杂质土、弹簧土、浮土等按设计要求清理干净 一般项目3 渠坡坍坡处理对雨淋沟和坍坡，按设计要求厚度补坡后进行压实削坡初检人员签名 签名日期 年 月 日渠床整理单元工程“三检” （复检）表工程名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南（委托建管项目）宝丰郏县段第三施工标段合同编号：HNJ-2010/BJ/SG-003单位工程名称、编码渠道工程 SH(3)29+500SH(3)35+8
9、00（ZG3.3/S3/01） 分部工程名称、编码渠道工程 SH(3)34+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01/06） 单元工程名称、编码渠床整理 SH(3)35+220SH(3)35+290(左坡)（ZG3.3/S3/01/06/085） 项次 项目名称 质量标准 检验记录1 削坡平整度允许偏差：20mm/2m(拟铺设砂垫层）、10mm/2m（其它情况）主控项目2 补坡压实度 设计要求1渠肩线、底角线允许偏差： 0+20mm（直线段）； 0+50mm（曲线段）2 渠底渠坡清理各种杂草、树根、杂物、杂质土、弹簧土、浮土等按设计要求清理干净 一般项目3 渠坡坍坡处理对雨淋沟和坍
10、坡，按设计要求厚度补坡后进行压实削坡复检人员签名 签名日期 年 月 日渠床整理单元工程“三检” （终检）表工程名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南（委托建管项目）宝丰郏县段第三施工标段合同编号：HNJ-2010/BJ/SG-003单位工程名称、编码渠道工程 SH(3)29+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01） 分部工程名称、编码渠道工程 SH(3)34+500SH(3)35+800（ZG3.3/S3/01/06）单元工程名称、编码渠床整理 SH(3)35+220SH(3)35+290(左坡)（ZG3.3/S3/01/06/085）项次 项目名称 质量标准 检验记录1 削坡平整度允许偏差：20mm/2m(拟铺设砂垫层）、10mm/2m（其它情况）主控项目2 补坡压实度 设计要求1渠肩线、底角线允许偏差： 0+20mm（直线段）； 0+50mm（曲线段）2 渠底渠坡清理各种杂草、树根、杂物、杂质土、弹簧土、浮土等按设计要求清理干净 一般项目3 渠坡坍坡处理对雨淋沟和坍坡，按设计要求厚度补坡后进行压实削坡终检人员签名 签名日期 年 月 日
