1、,内科学辅导主鸿鹄,内科学出题规律,重临床-表现/诊断/鉴别诊断/治疗 偏细节-注意课本中关键词:最/常/少/不 有重点-常见病/多发病比例高 基本概念-历年不变 新进展-不定 横向/纵向联系-拉开分数 对应届生和在职生公平 历年试题-有价值,2005年西医综合分析,2005年内科各章节比例,辅导要求,内科学第六版教材-一个中心 自己复习和老师辅导-两个基本点 准备好复习计划 1遍不过关-至少复习2遍 先研究历年考题-知此知彼,一战不败 心理素质是关键,呼吸系统疾病,细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎,急性、高热、寒战、咳嗽、血痰（铁锈色）、胸痛、X线肺实变 多为原先健康的青壮年或老年或婴儿， 不产生毒
2、素，不引起组织坏死或者空洞 肺部体征：浊音、语颤增强、支气管呼吸音，消散期湿罗音。 并发症，严重感染中毒：老年、休克、而高热、胸痛咳嗽不突出 细菌学依据痰培养 老年患者病灶吸收慢，容易出现吸收不全而成机化性肺炎 治疗一经诊断可给予经验性抗生素治疗，不必等细菌培养结果。 首选青霉素，标准疗程14天，或者热退3天后停药 并发症处理体温降后复升或3天后仍不降考虑：肺外感染、耐青霉素肺炎球菌、混合感染、药物热、并存其它疾病。,2005-64. 下列关于肺炎链球菌特点的叙述，正确的是A A. 感染后可获得特异性免疫，同型菌的二次感染少见 B. 感染后仅有非特异性免疫，在机体抵抗力下降时可以再发同型感染
3、C. 不属于上呼吸道的正常菌群 D. 与草绿色链球菌鉴别的重要特征是胆汁溶菌试验阴性 E. 经上呼吸道进入肺泡后，可产生毒素，引起组织坏死2005-115 115.大叶性肺炎的主要病理学特征是BA.浆液性炎B.纤维素性炎C.化脓性炎D.出血性炎E.间质性炎,细菌性肺炎葡萄球菌肺炎,葡萄球菌引起，急性化脓性炎症，常有基础疾病， 急性、寒战、高热、胸痛、脓性痰、 早期体征不明显，与严重临床表现不符合 X线肺实变，空洞、小叶性浸润，易变性 细菌学培养是主要依据 治疗早期引流原发灶，用敏感抗生素：半合成青霉素或头孢菌素。对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）-万古霉素，替考拉宁,2005-65. 患者，52
4、岁，急性起病，寒战，高热，全身衰弱，痰稠呈砖红色胶冻状，胸部X线检查结果为右侧肺可见实变阴影及蜂窝状脓肿，叶间隙下坠。下列哪项诊断和治疗最适合？D A. 金黄色葡萄球菌肺炎，选用万古霉素治疗 B. 军团菌肺炎，选用红霉素治疗 C. 支原体肺炎，选用红霉素治疗 D. 肺炎克雷伯杆菌肺炎，选用半合成广谱青霉素加氨基糖苷类E. 厌氧菌肺炎，选用青霉素G治疗,肺炎支原体肺炎,急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎、肺炎、 儿童、青年多见，发病前23天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体 发病慢，阵发性刺激性咳嗽，少量粘液痰，发热可23周，热退后也可咳嗽，肺外表现为皮炎等。 X线多种形态浸润影，
5、阶段性分布，肺下野多。 2/3病人冷凝集试验阳性，滴度大于1：32，或者滴度逐步升高 治疗首选大环内酯类抗生素如红霉素；肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素无效（2006）,病毒性肺炎,骨髓移植或者器官移植受着容易发生疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎（2006) 临床症状轻但是起病急 WBC不高，血沉正常 原则上不使用预防性抗生素 2005-116.病毒性肺炎的主要病理学特征是EA.浆液性炎B.纤维素性炎C.化脓性炎D.出血性炎E.间质性炎,肺脓肿,非组织坏死形成脓腔，高热、咳嗽、脓嗅痰 病原菌厌氧菌 根据感染途径分为：吸入性（厌氧菌，部位)、继发性、血缘性（金葡菌） 体征：早期无、患侧湿罗音、肺实变
6、、空瓮音、胸膜摩擦音、胸腔积液体征，杵状指头， X线引流或抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收、缩小、脓腔消失、残留纤维条索阴影 治疗厌氧菌青霉素，金葡菌耐内酰氨酶的青霉素类或者头孢菌素,2005-63下列哪种细菌性肺炎一般不出现肺脓肿改变DA. 流感嗜血杆菌 B. 军团菌 C. 肺炎克雷伯杆菌 D. 肺炎链球菌 E. 大肠杆菌,支气管扩张,直径大于2mm近断支气管由于管壁破坏引起异常扩张，慢性咳嗽、大量脓性痰、反复咯血，多有童年麻疹、百日咳、支气管肺炎等病史 中叶综合症 Kartagener综合症 临床表现:干性支扩-反复咯血唯一表现,上叶支气管 痰液分层 干性支扩 X线轨道征，卷发状阴影，支
7、气管造影，HRCT 体位引流（1996）,肺结核,人肺结核致病菌90以上为人型，少数为牛型和非洲型分枝杆菌 结核分枝杆菌生物学特性:多形/抗酸/生长慢/抵抗力强/结构复杂 结核病的主要传染原继发性肺结核病人，防治工作重点 飞沫传播主要传播途径 结核病主要免疫反应细胞免疫，变态反应 基本病理炎性渗出、增生、干酪样坏死（2005），以及发生主要阶段 临床表现：咳嗽，咯血原因（2004）、咯血后热不退原因结核扩散（2001） 结核性风湿症受累关节附近结节性红斑或环形红斑 X-线表现是重点,确诊肺结核病的金标准痰分枝杆菌培养 PPD-测量硬结而不是红晕直径2006 结核病分类和诊断要点（重点X线，好发
8、部位） 原发综合症，血行播散性，继发性，结核性胸膜炎，其它肺外结核，菌阴肺结核 化学治疗原则（2000） 化疗主要药物生物学特性及其剂量用法副作用 大量咯血处理 糖皮质激素应用指症,59. 下列关于继发性肺结核的叙述，正确的A A. 肺部病变好发于上叶尖后段、下叶背段 B. 治疗后病变吸收较快，短期内可有变化 C. 继发性肺结核不包括慢性纤维空洞性肺结核 D. 5个单位的PPD试验阴性可以排除继发性肺结核 E. 多隐匿起病，不会出现急性发热和高热,140.局灶型肺结核的特点有 A.病灶位于肺下叶上部 B.境界清楚 C.以增生性病变为主 D.属活动性结核病,COPD,定义气流受限不完全可逆+进行
9、性发展肺病 COPD包括疾病：(慢支、肺气肿)+气流受限不完全可逆，但是：哮喘、肺囊性纤维化、弥漫性范细支气管炎、闭塞性细支气管炎不属于COPD(2005) 病因中-AT活性下降（1996） 临床表现：标志性症状气短/呼吸困难 肺功能检查判断气流受限主要客观指标，FEV1/FVC,FEV1%预计值，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70，FEV1 80- 并发症：慢呼衰、自发性气胸、慢性肺心病 治疗：2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇 急性加重期主要原因是细菌或病毒感染,支气管哮喘,定义 病因与多基因遗传有关，同时受遗传和环境影响 发病机制：免疫学机制体液和细胞免疫均参与；气道慢性炎症是哮喘的本质
10、；多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子参与的；气道炎症是导致气道高反应性重要机制 临床表现：典型表现， 呼吸功能检查：通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、动脉血气分析（2002） 临床诊断：表现不典型者至少具备： 临床分期：急性发作期、慢性持续期、缓解期 鉴别诊断：心源性哮喘（） 并发症 药物治疗：缓解哮喘发作药物有几类及其主要作用机制（1999）,60. 2-受体兴奋剂在应用两周后，常引起2-受体下调，支气管舒张作用减弱。下列哪种药物可促进2-受体功能的恢复？ A. 氨茶碱B. 酮替芬C. 溴化己胺醇D. 白三烯受体拮抗剂E. 异丙托品 61. 中度持续发作的支气管哮喘患者应用糖皮质激素的
11、原则是C A. 长期口服510mg强的松 B长期吸入二丙酸倍氯米松400g/d, C长期吸入二丙酸倍氯米松2001000g/d D. 间断吸入激素加长期应用支气管扩张剂 E. 一次性大剂量激素冲击治疗,慢性肺源性心脏病,定义 病因分三类:支气管肺疾病COPD最多；胸廓；肺血管 肺动脉高压形成机制缺氧是关键 临床：心肺功能代偿期及失代偿期的表现 X线：肺动脉高压表现 心电图 血气分析PaO260mmHg, PaCO2 50mmHg 控制心衰：利尿剂指症、副作用；洋地黄 并发症：6个，心率失常以紊乱性房性心动过速最有特征,胸腔积液,定义 病因和发病机制：5点 临床：渗出液和漏出液鉴别及其常见疾病
12、积液量与症状和体征和检查及治疗关系 胸水检查：外观、细胞数、蛋白、葡萄糖、LDH、ADA、肿瘤标记物、(2006) X线表现，超声 我国渗出性积液最常见：结核性 抽液注意事项,气胸,定义 原因分类：自发性、外伤性、医源性 临床分类：闭合性、交通性、张力性 症状和体征：望触叩听 X线和CT，大量和小量气胸区分 治疗：胸腔抽气原则（1997，2004）胸腔闭式引流适应症 并发症：脓气胸；血气胸；纵隔气肿和皮下气肿,66. 男性，40岁，慢性咳嗽咳痰史10年，突发左侧胸痛1天，呈针刺样疼痛，向左肩部放射，伴有胸闷及气短，干咳，无发热。吸烟约10年，1包/天。查体：消瘦，神志清楚，气管居中，无颈静脉怒
13、张，左下肺叩诊鼓音，左下肺呼吸音明显降低，右肺散在少量干啰音，心界叩诊不清，心率92次/分，律齐，无病理性杂音，双下肢不肿。最可能的疾病是 A. 左侧气胸 B. 肺栓塞 C. 急性心肌梗死 D. COPD E. 肺大疱,呼吸衰竭,定义 病因; 分类：型呼衰诊断标准及其常见疾病 泵衰竭和肺衰竭的区分 肺性脑病表现及其发病最根本机制：低氧、CO2潴流、酸中毒 酸碱和电解质2002：,急性呼吸衰竭,最早期表现呼吸困难 紫绀周围性和中央性 诊断动脉血气、肺功能、 治疗吸氧浓度原则， 呼吸兴奋剂和机械通气的适应症和注意事项，,慢性呼吸衰竭,临床表现轻时呼吸费力呼气延长，重时浅快呼吸 氧疗低浓度及其原因
14、机械通气目标：使二氧化碳分压下降到5560mmHg以下,循环系统疾病,心力衰竭,定义心肌收缩力下降，心排血量不足，肺循环、体循环淤血。 主动性充血和被动性充血 心衰最常见原因 心肌代谢障碍性疾病中最常见于糖尿病心肌病。 诱发心衰最常见原因感染 细胞和组织的重塑 心钠肽和脑钠肽、缓激肽升高,心舒张功能不全 心肌损害和心室重构（1999） 心衰的类型：严重的舒张期心衰见于：原发性限制型心肌病、原发性梗阻行肥厚性心肌病。 心功能分级（NYHA和AHA ),慢性心衰,左心衰竭呼吸困难的程度和变化：劳力性、端做呼吸、夜间阵发性、急性肺水肿、 体征水肿引起的胸腔积液常为双侧，如为单侧以右侧多见。 肝颈静脉
15、回流征 X线KerleyB线 心脏指数（CI)及肺小动脉楔性压PCWP正常值 治疗原则和目的（2005） 药物-利尿剂：是最常用的（2002），几种药物的作用特点和副作用， ACEI. 洋地黄、地高辛、西地兰应用适应症及禁忌症 受体阻滞剂 治疗小结 舒张性心衰的处理原则剂主要药物6点要记住,57. 女性，44岁，因风心病二尖瓣狭窄伴心房颤动，长期服用地高辛每天0.25mg,1周来腹泻，恶心呕吐，进食量少。1天来出现心悸，发作性头晕、黑矇，有短阵意识丧失来院。查体：平卧位，神清，淡漠，双肺（-），心率38次/分，律整，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，下肢不肿。患者来院就诊的直接病因是 A. 二尖瓣
16、狭窄 B. 腹泻 C. 进食过少 D. 血容量不足 E. 洋地黄中毒,142.慢性肺源性心脏病洋地黄应用的指征是 A.合并急性左心功能衰竭 B.感染已控制，利尿剂治疗右心功能未能改善 C.合并室上性心动过速 D.心房颤动（心室率80100次/分）,急性心力衰竭,临床表现 处理抢救措施：体位、吸氧、吗啡、洋地黄,57. 女性，44岁，因风心病二尖瓣狭窄伴心房颤动，长期服用地高辛每天0.25mg,1周来腹泻，恶心呕吐，进食量少。1天来出现心悸，发作性头晕、黑矇，有短阵意识丧失来院。查体：平卧位，神清，淡漠，双肺（-），心率38次/分，律整，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，下肢不肿。患者来院就诊的直接
17、病因是 A. 二尖瓣狭窄 B. 腹泻 C. 进食过少 D. 血容量不足 E. 洋地黄中毒,心率失常,分类 冲动形成异常 冲动传导异常 折返是所有快速心律失常中最常见的机制 颈动脉窦按摩,窦性停搏 窦房传导阻滞：莫氏1和2型 房扑：ECG特点及最有效的终止方法直流电复率 房颤心脏听诊特点、心排血量下降至少50，房颤的心室律突然规则要考虑4点；ECG表现，治疗目标 室上速ECG。治疗药物首选；伴有心功能不全者洋地黄首选。,55. 下列关于心房颤动发病原因的叙述，错误的是 A. 心房颤动的自然发生率随年龄增长而增加 B. 阵发性心房颤动可见于正常人 C. 急性酒精中毒时可出现心房颤动 D. 孤立性心
18、房颤动是指短阵发作的、临床症状不明显的心房颤动 E. 甲状腺功能亢进症是最常见的出现心房颤动的非心脏性疾病,预激综合症WPW，,ECG,电生理检查对诊断价值较大治疗首选腺苷或者维拉帕米 洋地黄不应3单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者 发作房扑或房颤时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。 预激室上速根治经导管消融旁路,室性心律失常,室早ECG 室性并行心律治疗急性心肌缺血时发生室早是出现致命性室性心律失常的先兆特别是出现以下4种情况者，首选药物利多卡因 室速心室夺获和室性融合波对诊断重要 尖端扭转性室速首选治疗镁盐，利多卡因无效。,心脏传导阻滞,房室传导阻滞二度1型和2型ECG区别，对于二度2型和
19、三度如心室律显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍者应立即起搏,心律失常的介入和手术治疗,电除颤可在心动周期任何时间放电均可 电复律放电时与R波同步 电除颤和电复律的适应症 电复律对房颤用100150J能量，对室颤用200360J 心脏起搏-VVI、AAI、DDD、R，最佳起搏方式选择4点 RFCA-导管射频消融适应征WPW伴阵发性房颤和快的心室律,原发性高血压,定义和分类收缩压140/舒张压90 恶性高血压特点 高血压脑病（2004） 死亡最常见原因脑血管意外 诊断 心血管危险分层,治疗原则：改善生活行为、降压药治疗对象、血压控制目标。 降压药物种类和应用、副作用 氢氯噻嗪痛风禁用，保钾利尿
20、剂不宜与ACEI合用，肾功能不全禁用，速尿主要用于肾功能不全者 ACEI作用机制1998，适应症2000,有并发症和合并症的降压治疗 高血压急症定义治疗原则降压药物选择处理：脑出血原则上不实行降压处理,141.高血压患者长期应用噻嗪类药物可引起下列哪些临床表现？ A.血胆固醇增加 B.血糖增高 C.血尿酸降低 D.血钾下降,心绞痛,定义 发生机制心肌急剧的、暂时缺血缺氧 临床发作典型表现 ECG表现暂时性ST压低大于0.1mV 最常用的运动负荷试验是心电图负荷试验，其阳性标准 处理：硝酸甘油，硝酸异山梨酯 不稳定型心绞痛(UA)定义、包括类型、UA和NSTEMI主要区别：血中心肌坏死标记物 治
21、疗变异型心绞痛最好选择钙通道阻滞剂（2006）,51. 下列哪项不是稳定型心绞痛患者发作时的典型体征表现？ A. 血压下降B. 心率加快C. 第二心音逆分裂 D. 出现第四心音奔马律E. 一过性心尖部收缩期杂音 58. 男性，52岁，1周来出现阵发性夜间心前区闷胀，伴出汗，每次持续约10分钟，能自行缓解，白天可正常工作。1小时前在熟睡中再发心前区胀痛，明显压抑感，自服速效救心丸无效，症状持续不缓解而来院。既往体健，无类似发作。入院查心电图呈心前区导联ST段抬高。该患者最可能的诊断是 A. 劳力性心绞痛B. 初发性心绞痛C. 恶化型心绞痛D. 变异型心绞痛E. 梗死后心绞痛,心急梗死,基本病因冠
22、状动脉粥样硬化2004 最长发生病变的冠脉是左冠状动脉前降枝 典型症状 心律失常室性心律失常多见，处理 心脏体征 ECG-典型表现 血心肌坏死标记物不同标记物出现规律及检测意义2005,并发症乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂（1995）、栓塞（1998）、心室壁瘤、心肌梗死后综合症（2003） 心梗治疗原则 再灌注心肌12小时以内，介入治疗（PCI)、 直接PTCA适应症及禁忌症 溶栓治疗时间，适应症、药物、疗效判断 消除心律失常室早应用利多卡因（多次考到）；室颤或多形室速用电除颤或者电复律 右心室心梗处理1997 非ST端抬高心梗的处理不宜溶栓。,52. 下列哪项是临床确定患者存在急性心肌损害
23、最有价值的指标？ A. 乳酸脱氢酶增高B. 肌钙蛋白T增高C. 血清肌红蛋白增高D. 磷酸肌酸激酶增高 E. 心电图出现ST段水平下移 119.患者发作性心悸伴头晕，为明确诊断，应选用的检查措施是C 120.心肌梗死后，为明确存活心肌状况，应选用的检查措施是BA.心电图运动试验B.核素心肌灌注显象C.动态心电图监测D.血培养E.心肌酶谱,二尖瓣狭窄,我国最主要的瓣膜病 最常见原因风湿热 临床表现，呼吸困难、咯血（重点） 体征 ECG 心尖区舒张期隆隆样杂音可见于哪些疾病 Austin-Flint杂音定义及原因 并发症房颤、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎、肺部感染 并发症处理房颤、
24、介入和手术,54. 风湿性脏瓣膜病患者出现下列哪种征象应首先考虑有感染性心内膜炎的可能？ A. 心律失常 B. 心力衰竭 C. 阵发性心前区疼痛 D. 发热持续一周以上 E. 尿频、尿急、尿痛,二尖瓣关闭不全,心脏杂音 并发症：房颤、感染性心内膜炎、血栓 治疗急性主要治疗目的是降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 53. 下列关于二尖瓣关闭不全患者早期病理生理改变的叙述，正确的是 A. 左心房压力负荷增加B. 左心室压力负荷增加 C. 左心室容量负荷增加 D. 肺静脉压力负荷增加E. 肺静脉容量负荷增加,主动脉瓣狭窄,症状1997 杂音 并发症心律失常1997,主动脉关闭不全,体征血管杂音20
25、03， 心脏杂音及其鉴别,感染性心内膜炎（一直未考）,急性和亚急性心内膜炎的区别 心脏杂音 周围体征 血象：贫血常见 并发症：心脏-（心衰、心肌脓肿、急性心梗、化脓性心包炎） 血培养最重要 超声诊断意义 治疗：抗生素用药原则5点,心肌病,心肌病的定义和分类（1995年WHO/ISFC) 扩张性心肌病病毒感染主要原因 肥厚性心肌病定义、常染色体显性遗传病，肌结收缩蛋白基因突变是主要致病因素心脏听诊临床表现治疗：原则、避免心肌收缩药物， 限制性心肌病：定义、房颤多见,心肌炎,病毒性多见 临床：反复进行心内膜活检有助于诊断、病情、预后判断 137.病毒性心肌炎的常见病原体有 A.柯萨奇病毒B.埃可病
26、毒C.流行性感冒病毒D.EB病毒,消化系统疾病,胃食管反流病,发病机制抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果 抗反流屏障最主要是食管下括约肌（LES)的功能状态 缩胆囊素、胰升血糖素、血管活性肽LES压下降2005，胃泌素LES张力增加1993 临床表现烧心的特点2002 并发症上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（重点） 内镜诊断最准确的方法 诊断标准 治疗质子泵抑制剂（PPI)-适用症状重、严重食管炎者，疗程48周。,67. 下列用于胃食管反流病维持治疗的药物中，效果最好的是 A. 西沙必利 B. 吗丁啉 C. 氢氧化铝 D. 西咪替丁 E. 奥美拉唑,慢性胃炎,分类新悉
27、尼系统，根据病理学改变、病变在胃的分布、可能病因分为：浅表性、萎缩性、特殊类型 HP是慢性胃炎的主要病因 多灶性萎缩性和自身免疫性胃炎（PCA/IFA)的区别 胃镜是最可靠的诊断方法 胃泌素高而胃酸缺乏 治疗根除HP 异型增生癌前病变,68. 在慢性胃炎的发病机制中，与幽门螺杆菌感染无关的因素是 A. 产生胃壁细胞抗体 B. 分泌空泡毒素A C. 释放尿素酶分解尿素产生NH3 D. 产生细胞毒素相关基因蛋白 E. 菌体胞壁作为抗原诱导免疫反应,消化性溃疡,溃疡粘膜缺损超过粘膜肌层 DU-GU的主要区别 发病机制：HP和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因200
28、5 临床表现特点 特殊类型的消化性溃疡复合溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡 老年人消化性溃疡无症状性溃疡,确诊的首选胃镜和胃粘膜活组织检查 诊断标准 鉴别诊断胃泌素瘤2005 并发症出血、穿孔2005、幽门梗阻、癌变1998 治疗针对病因如根除HP可能根治溃疡 药物抑制胃酸分泌、胃粘膜保护剂重点PPI和抗生素 根除HP方法 治疗疗程 对于NSAID溃疡的治疗停药、PPI(H2RA疗效差）,143.下列关于胃的良性与恶性溃疡鉴别要点的叙述，正确的是 A.早期溃疡型胃癌单凭内镜所见不难与良性溃疡鉴别 B.活组织检查可以确定良性或恶性溃疡 C.即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊恶性溃疡的可能
29、 D.胃镜复查溃疡愈合不是鉴别良性与恶性溃疡的可靠依据,肠结核,病因人型分枝杆菌 好发部位回盲部2005 临床表现腹痛、腹泻（特点2004）增生型多以便泌为主 实验室：贫血、血沉 X线钡影跳跃征 结肠镜活检到干酪样坏死性肉牙肿或结核分枝杆菌具有确诊意义2005 诊断依据 鉴别诊断Crohn(克罗恩病）特点 治疗：抗结核药物、手术适应症,72. 男性，25岁，右下腹痛3月余，还常伴有上腹或脐周腹痛，排便次数稍多，呈糊状，不含黏液和脓血，每日约24次，曾作过X线钡剂检查发现回盲部有跳跃征。最可能的诊断是 A. 克罗恩病 B. 溃疡型肠结核 C. 右侧结肠癌 D. 阿米巴病 E. 肠恶性淋巴瘤,69
30、. 下列关于结核性腹膜炎全身症状的叙述，错误的是 A. 主要症状是发热和盗汗 B. 热型以低热和中等热最多 C. 约1/3患者呈驰张热 D. 少数可呈稽留热 E. 毒血症状明显者见于粘连型,溃疡性结肠炎,病理并发肠穿孔、瘘管、周围脓肿者少见2001 临床表现腹泻特点、腹痛特点、 并发症中毒性巨结肠、直肠结肠癌变 粪便检查反复多次（连续3次以上）、检查内容包括：3点 结肠镜表现连续性、弥漫性、 诊断要点 治疗氨基水杨酸制剂,柳氮磺胺嘧啶（SASP),70. 溃疡性结肠炎最多见的临床类型是 A. 初发型 B. 慢性复发型 C. 慢性持续型 D. 急性暴发型 E. 临床终末型,克罗恩病,临床表现腹痛
31、特点、腹泻、腹块、瘘管、肛门直肠周围病变 并发症肠梗阻最常见 X线节段性分布 治疗糖皮质激素最有效2005，柳氮磺胺嘧啶有一定疗效,肠易激综合症,定义 临床表现2002 诊断要点,肝硬化,定义 病因我国易病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒多见，代谢障碍:肝窦状核变性、血色病、抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症。 临床代偿期：2001 失代偿期：肝功能减退和门静脉高压症，出血原因，内分泌紊乱。 门脉高压脾大、侧支循环建立和开放（2005）、腹水 并发症最常见者为上消化道出血、最严重者为肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合症2000 肝肺综合症2005 腹水检测自发性腹膜炎的指标 门静脉主干内径大于1
32、3mm,脾静脉内径大于8mm 诊断依据 腹水治疗 并发症治疗,原发性肝癌,1995前至2004未考过 病因黄曲霉毒素 转移途径血性转移、淋巴转移、种植转移 临床表现亚临床肝癌 伴癌综合症 胸腔积液以右侧多见 并发症 肿瘤标记物检测2005，AFP/GGT2/AP/AFU CT发现0.3CM小肝癌 AFP和ALT曲线分离对鉴别活动性肝炎有益,73. 男性，40岁，健康体检时化验血甲胎蛋白500g/L，血ALT35U/T，查体未见异常，初步诊断最可能是 A. 肝硬化代偿期 B. 肝硬化失代偿期 C. 慢性迁延性肝炎 D. 慢性活动性肝炎 E. 亚临床肝癌,肝性脑病,定义 病因最常见者为病毒性肝炎肝
33、硬化引起1998，发病机制2001， 肝性脑病时血氨增高的原因：2002 假性神经递质： 临床分为4期：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期、 药物治疗减少氨的吸收和加强氨的排泄是主要手段。乳果糖，抗生素,第五篇 泌尿系统疾病,肾脏疾病的评估,（一）蛋白尿 每日尿蛋白量持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24小时尿白蛋白在30300mg/d; 产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：(1995年) 1.功能性蛋白尿 是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿
34、，卧位时尿蛋白消失，一般1g/d。 2.肾小球性蛋白尿 当病变使滤过膜孔异常增长率大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻， 则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。 3.肾小管性蛋白尿 当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括2微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g/d。 4.溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。,（二）管型尿 可因肾
35、小球或肾小管性疾病而导致，也可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多而形成，因此不一定代表肾有病变。 （三） 白细胞尿、脓尿和细菌尿 新鲜离散心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞数超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/ml时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。肾小球滤过率测定 单纯以血肌酐反映GFR不够准确。正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。,肾脏疾病常见综合征,一、肾病综合征 各种原因所致的大量蛋白尿（3.5g/d)，底白蛋白血症（30g/d)，明显水肿
36、和（或）高脂血症的临床综合征。 二、肾炎综合征 以蛋白尿、血尿及高血压为特点的综合征。按病程及肾功能的改变，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化于数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。 三、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 区别GRFR的下降是几天（急性肾衰竭，ARF）还是几周（急进性肾衰竭，RPRF）发生在临床上有用。这两个综合征的病因也稍有不同，如由于脓毒症、肾毒性药物、休克或其他原因导致急性肾小管坏死是ARF的常见病因，而由于免疫损伤或血管炎引起毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎是PRPRF而非AFRF的重要原因。 四、慢性肾
37、衰竭综合征 慢性肾衰竭（CRF）是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。,肾脏疾病防治原则,降压治疗 在关注降压靶目标时，应注意选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降血压药物。,肾小球病,肾小球病是我国引起慢性肾衰竭主要的原因。 一、临床分型 1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)。 2.急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)。 3.慢性紧小球肾炎。(chronic glomerulonephritis) 4.隐
38、匿性肾小球肾炎无症状性血尿或（和）蛋白尿，latent glomerulonephritis。 5.肾病综合征。(nephrotic syndrome),二、病理分型,增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis） 系膜增生龙活虎性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）；毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）；系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis）；新月体和坏
39、死性肾小球肾炎（crescentc and necrotizing glomerulonephritis）。免疫反应 肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又发源与临床密切结合。发病机制 体液锡疫主要指循环锡疫复合物（CIC）和原位免疫复合物，在肾炎发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。炎症反应 以往着重研究了补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三烯和激肽等炎症介质在肾上球损伤中作用，近年来，一系列具有重要致炎作用的炎症介质被认识，并已证实在肾炎发病机制中的重要作用。 （1999）A与肾炎相关的炎症介质 血管活性肽,临床表现,一
40、、蛋白尿 当尿 蛋白超过150mg/d,尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。若尿蛋白量大于3.5g/d，则称为大量蛋白尿。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括：分子屏障；电荷 屏障； 二、血尿 离心后尿沉渣镜检察院每高倍视野红细胞超过3个为血尿，IL尿含1ml血即呈现肉眼血尿。肾小球病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴尿白尿、管型尿，如血尿患者伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。可用以下两项检查帮助区分血尿来源：新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形
41、红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。尿红细胞窖分布曲线。肾小球源性血尿 呈现非对称曲线，其峰值红细胞窖小于静脉红细胞分布曲线的红细胞窖峰值；非肾小球源性血尿呈现对称曲线，其峰值的红细胞窖大于静脉红细胞分布曲线的红细胞窖峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。以上两种鉴别血尿来源的方法有一定互补性、临床上可配合使用。,三、水肿 （1996年）肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低血容量减少，刺激肾素-血管肾张素-醛固酮活性增加抗利尿激素分泌增加肾内的钠、水潴留因素肾小球滤过率下降，四、高血压 （20
42、04）肾小球病常伴高血压的发生机制为：钠、水潴留：由于委员长中因素导致钠、水潴留，使用权血容量增加，引起容量依赖性高血压；肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素-血管肾张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素领带性高血压；肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成养活，也是肾性高血压的原因之一。,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎（1997） 简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临庆表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 病理 肾体积可较政党增长率大，病变主要累及肾小球。病谈类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
43、光镜下通常为弥浊性肾小球病变，以骨皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。 临床表现和实验室抽查 预后可在数月内临床自愈。 一、尿异常 几乎全部患者均为肾小球源性血尿，约30%患者可有内眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。 二、水肿 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。 三、肾功能异常 患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少（常在400700ml/d），少数患者甚至少尿（400ml/d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于12周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。 四、免疫学检查异常 起病
44、初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。,鉴别诊断和治疗,一、以急性肾炎综合征起病的小肾小球病系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增长率生性肾小球肾炎）部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般政党病情无自愈倾向。 二、急进性肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。 三、全身系统性疾病肾受累 少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过两个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。治疗 不宜应用
45、糖皮质激素及细胞毒药物。 预后 血清C3在8周内恢复正常，病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。,急进性肾小球肾炎,（1998年，最突出现少尿/无尿）是以急性肾炎综合征、肾功能急居恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征， 病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。 急进性肾炎根据免疫病理可分为3型：型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎型又称免疫复合物型为非免疫复合物型。 病理 为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50%以上）为主要牲。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。 临床表现和实验室检查（2001年：不支持该病者，常无贫血）
46、早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶人并发展成尿素养症，为其临床特征。患者常伴有中度贫血。 诊断和鉴别诊断 继发性急进性肾炎 肺病出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等均可引起新月体肾小球肾炎，依据系统受累的临庆表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。,74. 下列不形成新月体的肾小球肾炎是 A. 急进性肾小球肾炎 B. 重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 C. 狼疮肾炎 D. 肺出血-肾炎综合征 E. 过敏性紫癜肾炎,治疗,强化疗法 强化血浆置换疗法 应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃权去血浆，以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新
47、输入体内。该疗法适用于各型急进性肾炎，但主要适用于型；对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎（型）伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。,慢性肾小球肾炎,诊断与鉴别诊断 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。 治疗 一、积极控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。治疗原则：力急把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽
48、到130/80mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。高血压患者应限盐（3g/d），有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪12.550mg/d,1次或分次口服。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应。,陷匿型肾小球肾炎,陷匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿，患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球病。本组疾病可由多种病理类型的原发性肾小球病所致，但病理改变多较轻。如可见于轻微性肾小球病变（肾小球中仅有节段性系膜细胞及基质增生）、轻度
49、系膜增生性肾小球肾炎及愕灶性节段性肾小球肾炎（局灶性肾小球病，病变肾小球内节段性内皮细胞及系膜细胞增生）等病理类型。根据免疫病理表现，又可将系膜增生性肾小球肾炎分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。 以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病,肾病综合征,诊断标准是：（1）尿蛋白大于3.5g/d；（2）血浆白蛋白低于30g/L；（3）水肿；（4）血脂升高。其中（1）（2）两项为诊断所必需。 本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。 微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS约20%25%。 系膜毛细血管性肾小球肾炎 本病男性多于女性，好发于青
50、壮年。,四、膜性肾病,（2004A）本病男性多于女性，好发于中老年。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%50%。 治疗 （一）利尿消肿（1998：分类：代表药物） 1.噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 2.潴钾利尿药 氨苯蝶啶、醛固酮拮抗剂螺内酯 3.袢利尿药 呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）；应用袢利尿药时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中素养的发生。 4.渗透性利尿药 5.提高血浆胶体渗透压 三、主要治疗（1997年，用药3W不行就停） （一）糖皮质激素（简称激素）可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：（1）起始足量：常用药物为泼尼松1mg/(kgd），口服8周，必要时可延长至12周；（2）缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量的10%，当减至20mg/d左在时症状易反复，应更加缓慢减量；（3）长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d)再维持半年左右。激素可采取全日蛳顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素第三型”（用812周内NS缓解）、“激素领带型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别。,
