1、外科感染surgical infection,有芽孢厌氧菌感染 (infection by spore and anaerobic bacteria),破 伤 风(tetanus),病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长 繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。交感神经 大汗、心率血压不稳 痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） 运动
2、神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,临床表现：,1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。,特点：, 每次发作持续数秒至数分。 声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。 5、病程一般34周。 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,诊断与鉴别诊断：,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕
3、吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。 2、狂犬病3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。,被动免疫： 适应症：伤口污染明显； 细而深的刺伤； 严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。 方法： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,
4、治疗：,1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用； 首次2-5万u iv drip，以后1-2万u/日iv drip，持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip,控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日. 较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐
5、严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,防治并发症：, 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。 营养支持。 预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。,气性坏疽(gas gangrene) 病因： 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌 坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。,临床表现及诊断要点： 1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡。 3、伤口内
6、肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。,5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、 恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷。 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。 7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有 气体。,治疗： 1、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。 2、高压氧舱疗法： 3、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。 4、全身支持疗法：,第六节：外科应用抗菌药的
7、原则,临床不合理使用抗菌素的现状滥用药、重复用药 盲目追求 “洋、新、 贵” 管理不善，曲解医保政策,适应症,不是所有外科感染都需应用 需要：急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、骨髓炎、急性腹膜炎、阑尾炎、胆道感染、肝脓肿，各种特异性感染 不需：表浅、局限感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染 预防性用药：术前用药：开放性损伤、腹腔脏器破裂、胃肠手术；心脏手术、假体植入术。术前1小时静滴，术后24小时停止。,药物的选择和使用,早期：经验性用药 细菌培养+药敏：针对性用药,经验性用药-结合感染部位分析,皮肤、皮下组织感染：G+，链球菌、葡萄球菌； 腹腔、会阴、大腿根部：大肠杆菌、厌氧菌,经验性用药-结合
8、局部情况分析,链球菌感染：炎症反应明显、扩散快、蜂窝织炎、淋巴管炎、脓液稀、血性 葡萄球菌感染：化脓反应明显，脓稠、灶性破坏 绿脓杆菌感染：敷料绿染，腥臭 厌氧菌感染：硫化氢、氨等特殊粪臭、皮下气肿 大肠杆菌感染：脓稀、粪臭,经验性用药-结合病情分析,G-杆菌：病情快、剧，低温、低WBC、低BP、休克 金葡菌：较慢、高热、转移性脓肿 真菌：病情迁延、持续发热、口腔溃疡、霉斑,根据药物分布能力选用,血脑屏障： 肝肠循坏：氨苄 软组织：头饱类,剂量,按体重计算 注意影响因素：肝、肾功能，屏障 注意素副作用,其它,可单用不联合 可窄谱不广谱 有效、低价 联合用药：如头饱+氨基糖苷类（+甲硝唑）,3、无芽胞厌氧菌,腹腔脓肿 肛旁脓肿 会阴部感染 伴恶臭,4、真菌,二重感染 基础疾病重，使用激素免疫抑制剂 长期静脉留置,谢 谢,
