1、外科营养 (Nutrition of Surgery) nju(:)trin v s:dri ,重庆医科大学附属第一医院普外科 孔令泉,一、肠外营养的历史 parenteral nutrition（） prentrl nju(:)trin,Nutritional support(营养支持) =Surgical nutrition(外科营养)nju(:)trinl sp:t s(:)dkl nju(:)trin 20世纪临床医学重大发明之一，危重病人治疗的重要措施。,1952年法国外科医生Rebort Aubarica采用了经锁骨下静脉插管到上腔静脉.subclavian (subclavicu
2、lar) vein superior vena cava,sbkleivin ,sbklvikjul vein sju(:)piri vi:n keiv 1959年美国哈佛医学院不里根医院外科Francis Moore首先提出氮热比.,1961年，Prof. Wretlind 脂肪乳剂（fat emulsion） total parenteral nutrition（） tutl prentrl nju(:)trin Intestinal torsion intestinl t:n,周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影,1967年 Prof. Dudrick & Wilmore,口服食物 (Ora
3、l food)静脉营养 (Intravenous nutrition) ,intrvi:ns nju(:)trin Dudrick, Wilmore , Var et al Surg Forum 1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore),(Intravenous nutrition for the first baby ,intrvi:ns nju(:)trin With congenital abdominal wall defect kndenitl bdminl w:l difekt &
4、intestinal stenosisintestinl stinusis ,Wilmore D.W.Dudrick S.J. JAMA 1968; 203: 860-4,Dr. Wilmore with the baby,1968年 Prof. Dudrick & Wilmore,1971年， 蒋朱明教授 报道使用中心静脉插管，应用PN治疗子宫穿孔、肠瘘,蒋朱明、曾宪九、朱预. 中心静脉插管、静脉高营养 。水与电解质平衡第二版，人民卫生出版社，北京 1974，469-489 蒋朱明, 朱预，张思源，曾宪九. 中华外科杂志, 1979；17：40-43 PubMed ID: 121800,Nu
5、tritional support = Surgical nutritionnju(:)trinl sp:t s(:)dkl nju(:)trin(营养支持) (外科营养)20世纪临床医学重大发明之一，危重病人治疗的重要措施。,二、外科病人的代谢变化 1、饥饿时的代谢变化： neuroendocrine regulation survival ,njuruendukrin rejulein activity, BMR, energy expenditure , catabolism ktblizm urea nitrogen excretion Hypoglycemia juri naitrd
6、n ekskri:n ,haipulaisi:mi Fat mobilization acetone body ft ,mubilaizein situn bdi gluconeogenesis: lactic acid & pyruvic acid lu:kuni(:)udenisis lktik sid pairu:vik sid,2、手术创伤对机体代谢的影响： stress state neuroendocrine response catabolism promoting hormone ktblizm catecholamine, glucocorticoid, glucagon k
7、tikulmi:n lu:kuk:tikid lu:kn growth promoting hormone insulin or N insjulin / inslin ,glycogenolysis & gluconeogenesis laikudinlisis lu:kuni(:)udenisis hyperglycemia glucosuria insulin resistance ,haip(:)laisi:mi ,lu:kusjuri insjulin / inslin rizistns protein catabolism urea nitrogen pruti:n ktblizm
8、 juri naitrdn negative nitrogen balance Autocannibalism( 自身相食) netiv naitrdn blns ,:tukniblizm fat catabolism ft ktblizm metabolic support metblik sp:t (代谢支持) 创伤、感染时合成代谢的必备条件。,三、营养物质的需要量： 正常状态下: 2530kcal/kg，蛋白1.01.5g/kg 表1 能量的临床校正系数 因素 增加量 fever（370C，per 10 C ） +10% ARDS +20% severe infection /sepsi
9、s +10%30% sivi infekn sepsis major operation +10%30% 计算能量的15%20%为供氮量。,四、外科病人营养不良 “神清合作，发育营养中等” “Mentally clear & cooperative, well developed & Moderately nourished” malnutrition & metabolic disturbance ,mlnju:trin metblik dist:bns emaciation, anemia, hypoproteinemia i,meiiein ni:mi ,haipu,pruti:ni:m
10、i Immunocompromise ,imjunukmprmaiz water & electrolyte disturbance w:t ilektrulait dist:bns,外科病人malnutrition的原因：进食不足、呕吐：esp.老年人，消化道疾病； 肠道吸收不良：短肠综合征、炎性肠病； 疾病消耗：高代谢、肠外瘘、恶性肿瘤； 禁食：急性胰腺炎、慢性肠梗阻等。,围手术期nutritional support的重要性：病人对手术创伤耐受力降低，术中危险性 术后营养障碍 ：应激反应，较长时间禁食 术后并发症：肺炎、伤口感染、吻合口瘘 伤口愈合延迟。,外科手术患者营养不良后果,伤口愈
11、合延缓 手术并发症增加 感染增加 病死率增高 住院时间延长 医疗费用升高。,五、营养状况的评价指标 体重、白蛋白、淋巴细胞计数和氮平衡试验 1、body weight, BW： 标准体重比率 = 实测BW /标准BW 100% 平常体重比率 = 实测BW /平常BW 100% malnutrition:实测BW低于患者标准BW或平常BW的15%,2、血清白蛋白：内脏蛋白测定:血清白蛋白、转铁蛋白前白蛋白。 albumin lbjumin transferrin trnsferin prealbumin pri:lbju:minalbumin lbjumin 3550g/L。 malnutrit
12、ion ： mild 2834g/L， ,mlnju:trin moderate 2127g/L， severe 20g/L。 prealbumin pri:lbju:min ：0.180.45g/L 3、淋巴细胞计数lymphocyte count lmfsat kaunt malnutrition & Immunocompromise 1.5109/L,mlnju:trin ,imjunukmprmaiz,4、氮平衡试验: nitrogen balance test naitrdn blns test 24小时尿总氮量测定=尿素氮(g/L) 24h尿量(L) urea nitrogen j
13、uri naitrdn24h体内蛋白分解损失量=尿素氮(g/L) 24h尿量(L)6.25氮平衡=氮摄入量-氮排出量nitrogen intake=静脉输入氮量或口服蛋白(g) / 6.25nitrogen output=尿中尿素氮+3g,六、临床nutritional support 的方法： 肠外营养（parenteral nutrition, PN） 肠内营养（enteral nutrition, EN） 由肠外或肠内补充病人需要的营养，包括: carbohydrate k:buhaidreit amino acid minu / mi:nu sid fat ft vitamine vi
14、tmin / vaitmin microelement ,maikruelimnt TPN :total parenteral nutrition(全肠外营养) tutl prentrl nju(:)trin TEN: total enteral nutrition(全肠内营养) tutl entrl nju(:)trin,选择PN与EN的依据是： （1）病人的肠道是否允许经GI进食； （2）GI的供给能否满足病人的需要； （3）病人的GI功能是否紊乱； （4）病人有无PN禁忌，如HF、RF等。 GI: gastrointestinal tract 胃肠道 struintestinl trkt
15、 ,临床上选择nutritional support的原则： （1）PN与EN两者之间优先选择EN； （2） PVN与CVN之间优先选择PVN； （3） EN不足时可用PN加强； （4） 营养需要量或需短期内改善营养PN ； （5） 营养支持时间较长 EN 。 PVN: Peripheral venous nutrition prifrl vi:ns nju(:)trin CVN: central venous nutrition sentrl vi:ns nju(:)trin ,七、肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）全胃肠外营养(Total Parenteral Nu
16、trition，TPN)tutl prentrl nju(:)trin 1967年Dudrick首先报道。现代医学营养治疗学上的一项重大成就。,(一)Indication ,indikein 1无法正常摄食：胃肠道瘘，食管癌、胃癌、胰腺癌，肠梗阻，短肠综合征。 2消化道需要休息:急性重症胰腺炎、胰瘘，克隆氏病、溃病性结肠炎急性期，消化道大出血。 3高代谢患者：大面积烧伤、严重创伤、严重感染(如急性腹膜炎)等。 4配合：围手术期患者；癌症化疗和放疗期间；肝肾功能不全。,male，31y，gastric perforation with acute diffuse peritonitis gstr
17、ik ,p:frein kju:t difju:s / difju:z ,peritunaitismalnutrition hypoproteinemia isotonic dehydration ,mlnju:trin ,haipu,pruti:ni:mi ,aisutnik ,di:haidrein,PN的内涵,三大营养要素：糖类 氮（氨基酸 & 蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂） 维生素（水溶性、脂溶性） 微量元素 水和电解质,carbohydrate k:buhaidreit,葡萄糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50 利用受胰岛素调控； 血糖8mmol/L需
18、外加 insulin 利用限度4mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 lipoidosis ,lipidusis CO2生成过多，影响呼吸,fat主要的生理功能,氧化供能37kJ或 9kcal/g； 提供机体必需脂肪酸； 参与细胞膜的构成及功能发挥： 影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生 携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用,protein & amino acid pruti:n minu / mi:nu sid,体重的15，50的细胞干重，90的酶组分； 每日合成300400g，需要补充1-1.5g/kg/d, 创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白血症； 必需氨基酸 esse
19、ntial amino acid, EAA isenl minu / mi:nu sid 支链氨基酸 branched-chain amino acidbrntt / br:ntt tein minu / mi:nu sid,PN的热卡、氮需要量,，,能量简易的算法：25kcalkg 60Kg基本需热量 =1500卡/d （25*60）=9.6g氮/d（0.16*60）Protein= 9.6*6.25=60g=1.0* 60 =60g,如何计算PN处方,第一步：计算所需要氨基酸量 根据病人的分解代谢, 以60公斤的基本需要量患者为例 即：60kg*1.0g/kg.d=60g 折合为乐凡命 6
20、0 / 8.5%=705ml=750ml,第二步：计算热量值 能量简易的算法：25kcalkg 60Kg基本需热量 =1500卡/d,第三步：计算糖和脂肪乳量双能源系统原则：热量由脂肪、糖共同提供 脂肪提供能量：占总能量30%-50% 目前多采用葡萄糖供能2/3、脂肪乳剂供能1/3，后者主要用于供应必需脂肪酸。 即：脂肪热卡为：1500Kcal* 1/3 = 500Kcal =500 / 9 =55.5g需20%脂肪乳： 55.5 / 20% = 277 ml需30%脂肪乳：55.5 /30% =185ml,如何为病人计算PN处方,葡萄糖热卡为： 1500Kcal* 2/ 3=1000Kcal
21、折合为10%GS：1000/4/10%=2500ml （外周静脉输注）折合为50%GS：1000/4/50%=500ml (中心静脉输注）insulin insjulin / inslin 1: 8-10临床为控制渗透压和总液体量常联合使用,第五步：添加 vitamin electrolyte microelementvitmin / vaitmin ilektrulait ,maikruelimnt 复方水溶性维生素：水乐维他和九维他， 复方脂溶性维生素：维他利匹特， 复方微量元素：安达美(不含磷) ， 无机磷制剂：格利福斯。 钾potassium ptsjm hypokalemia ,ha
22、ipukli:mi 钙calcium klsim hypocalcemia ,haipuklsi:mi 钠sodium sudjm hyponatremia ,haipuntri:mi 镁magnesium mni:zjm hypomagnesemia ,haipu,mnisi:mi 胰岛素insulin insjulin / inslin,（三）全营养液混合输注 (all in one) 1.Concept：将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生 素、微量元素等充入3升袋中于24h内输入。 2.Advantages： 1）简化了操作； 2）提高了各营养成分的生物利用率； 3）葡萄糖液得到稀释
23、减少或不用胰岛素； 4）空气栓塞air embolism 危险。 emblizm,（四）中心静脉插管central venous catheterizationsentrl vi:ns ,kitr(a)izein 1、锁骨下静脉穿刺插管 subclavian (subclavicular) vein catheterization ,sbkleivin ,sbklvikjul vein ,kitr(a)izein 2、颈内静脉穿刺插管 internal jugular vein catheterizationint:nl djul vein ,kitr(a)izein,Male,85y, il
24、eocecal carcinoma,R subclavian (subclavicular) v. catheterizationiliusi:kl ,k:sinum ,sbkleivin ,sbklvikjul vein ,kitr(a)izein,（五）并发症及其防治 1、技术性并发症：气胸、血胸、水胸、神经血管损伤、导管误入心包、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞等；2、代谢性并发症，包括三方面：补充不足、糖代谢紊乱以及肠外营养本身所致。 （1）营养补充不足有：电解质紊乱：hypokalemia ,haipukli:mi hypophosphatemia ,haipu,fsfti:mi 微量元
25、素缺乏；必需脂肪酸缺乏。,（2）糖代谢紊乱有： hyperglycemia hypoglycemia ； ,haip(:)laisi:mi ,haipulaisi:mi 肝功能损害：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性； （3）肠外营养本身引起： 胆囊内胆泥和结石的形成； 胆汁淤积和肝酶谱升高；,肠屏障功能减退： 肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰glutamine lu:tmi:n缺乏。肠内细菌、内毒素移位translocation ,trnslukein ，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染gut derived infection t diraivd infekn ，导致MOF。,（3）感染性并发症：
26、导管脓毒症 catheter-related sepsis kit rileitid sepsis Concept：PN过程中出现发热、WBC、核左移、糖耐量不良等感染表现而拔除中心静脉导管后体温渐降至正常、其它症状也改善者。 发生率约7。导管留置久易发生。 Pathogenpdin ： Candida-albicans kndid lbiknz Staphylococcus Aureus ,stfilukks :ris,特有的临床表现是 a.突发寒战rigor rig / raig: 、高热； b.拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作； c.导管拔除后812h发热渐退； d.导管尖与周围静脉血的
27、细菌培养相一致。,原因： a.插管时未严守无菌操作； b.输液系统接头污染； c.病菌从皮肤穿刺口沿导管增殖； d.其它部位感染灶的细菌入血寄住于导管。,防治：a.中心静脉穿刺置管应由操作熟练者或在操作熟练者指导下进行。 b.加强中心静脉导管管理，严格保持导管系统的通畅、密封无菌状态。 c.密切监测尿糖、血糖和血电解质。据此调整胰岛素用量，保持尿糖在(-)(+)。d.一旦出现导管败血症的可疑征象应首先拔除导管作管端细菌、霉菌培养。并进行抗感染治疗。,四、肠内营养(enteral nutrition，EN) 1、适应证：GI功能正常或存在部分功能。 腹部手术后空肠功能恢复最早，术后812h即有p
28、eristalsis ,peristlsis ，EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜atrophy trfi和肠道细菌translocation,trnslukein ，利于病人恢复。 GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN，而必须行PN。,2、需要量：计算方法与肠外营养相同 3、输入途径： 1）经口摄食； 2）经鼻胃管nasogastric tube ,neizugstrik tju:b ：经口摄食不充分或不合作者3）经胃造瘘或空肠造瘘管：灌注流汁饮食或半消化态、消化态的营养要膳。 4）鼻空肠管nasojejunal tube ,neizudidiu:nl tju:b ,4、肠内营养制品： （1）半消化态全营养要膳：营养成份对消化道及其腺体分泌的刺激作用轻。 如安素、瑞素、能全力。 （2）全消化态营养要膳：只借助肠道的吸收功能：如爱能多、百普素。 （3)鲜奶及奶制品：最价廉，适于胃肠功能好者。,5、输入营养要膳的注意事项： （1）入量：按需要量计算； （2）用足量水充分溶解，浓度不宜过高； （3）浓度高、用量大时也可产生高渗性并发症和肝功能异常，故应密切监测； （4）过量输入可产生腹痛、恶心、腹泻，开始用量宜小；（5）胃或空肠造瘘管及其周围皮肤应保持清洁并防止导管脱出。,Thank you !,
