1、1附 件 4-1中华医学科技奖推荐书（2016 年）一、项目基本情况科技成果登记号： 序号： 编号：中 文项目名称 英 文主 要完成人主 要完成单位主题词1.2.学科分类3.评审学组A.基础医学组 B.临床医学 组 C.预防医学与卫生学组 D.药学与生物医学工程组 E.中医、中药学组 F.卫生管理组G.医学科普组任务来源 A国家 计划 B部委计划 C省、市、自治区计划 D基金资助E国际合作 F其他单位委托 G自选 H非职务 I.其他项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日第 1完成单位负责人签名：公 章年 月 日推荐单位负责人签名：公 章年 月 日 中华医学会科技评审部制2二、项目
2、简介（不超过 1200 字）3三、项目详细内容1.研究背景（不超过 800 字）2.详细科学技术内容（纸面不敷，可另增页）43.发现、发明或创新点：（不超过 400 字）54.保密要点：（不超过 100 字）5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（不超过 800 字）66.应用情况 （不超过 1000 字）77经济效益 单位：万元（人民币）项目总投资额 回收期（年）栏 目 年 份新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额各栏目的计算依据：8社会效益：8四、本项目核心内容曾获科技奖励情况五、获得专利情况表类别 国 别 专 利 号 授权时间 专 利 名 称六、具体基金、计划名称、编号及资
3、助金额资助部门 种类 具体 计划、基金名称 编号 资助金额（万元）科技部 973、863、科技支撑等国家卫计委 行业重大专 项国家自然科学基金 面上、重点、杰青等教育部人力资源和社会保障部各省市自治区直辖市奖种名称 获奖时间 获奖项目名称 奖励等级 授 奖 部 门（单位）9七、主要完成人情况表第 完成人 姓名 性别 民族出 生 地 出生日期 党派工作单位 电话通讯地址及邮政编码家庭住址 住宅电话电子信箱 移动电话本科毕业学校最高学位毕业学校学 位职务 职称 专业、专长 毕业时间曾获国家科技奖及部委、各省、自治区、直辖市科技奖励情况：曾获个人荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 自 年 月 日 至
4、 年 月 日主 要 学 术（ 技 术）贡 献声 明本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对推荐材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。本人签名：年 月 日本单位确认该完成人情况表真实有效，且不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本单位在作为或不作为该项目完成单位的情况下均同意该完成人参与申报此奖项，如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位盖章年 月 日10八、主要完成单位情况表单位名称第 完成单位 单位性质联系人 联系电话 移动电话传 真 电子信箱通讯地址及邮政编码主 要 贡 献声 明本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。负责人签名： 完成单位公章年年 月 日九、推荐单位意见11声 明本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。全部内容和材料符合推荐要求。负责人签名： 推荐单位公章年 月 日十、附件目录12
