法律援助申请人及其家庭经济困难状况证明说明：1、家庭成员 包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。2、家庭月人均收入按照申请日前 12 个月家庭总收入的平均额除以共同生活的家庭成员人数计算。3、主要支出包括房屋租金、日常生活费用、医 疗费、教育费用等必要开支。4、出征 单 位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证 明的单位。姓名 性别 职业身份证号码 联系电话申请人基 本情 况家庭住址职业收入（工资、含退休金）： 元/月 种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元/月其他收入 元/月无收入 家庭收入情况家庭月人均收入 元家庭主要支出情况房产 有 处，建筑面积 平方米汽车 有 辆，价值 元存款 有 元家庭主要财产情况 其他姓名 年龄 与申请人关系 职 业家庭成员情况申请人承 诺本人郑重承诺：以上申报内容属实，并自愿承担因不如实申报家庭收入情况、重要支出情况、主要财产状况、家庭成员情况导致的不予提供法律援助或终止法律援助等相应后果。申请人签字： 年 月 日证明单位意见申请人因家庭困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。出证单位（盖章） 年 月 日
