1、首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 无痛消化内镜诊疗与 麻醉 安全 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 刘缚鲲 12:26 1 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 无痛内镜诊疗是趋势 :三 赢 国内临床医疗舒适化 内镜诊疗的迅猛发展 检查： 治疗： 患者 需求 手术室外麻醉的重要 组成 12:26 2 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital
2、, Capital Medical University 国外无痛内镜开展情况 在美国， 98%的内镜医师在消化道内镜检查时选择镇静状态操作。 欧洲国家开展无痛内镜情况见右图。 世界范围内，无痛消化内镜检查和治疗越来越普及。 芬兰 西班牙 法国 英国 德国 意大利 罗马尼亚 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 国内 目前全国范围每年 消化内镜诊疗数量 约有 7500万 无痛内镜诊疗是发展趋势 关注无痛内镜诊疗安全 12:26 4 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friends
3、hip Hospital, Capital Medical University 12:26 5 友谊医院的无痛内镜诊疗 开始于 2000年 门诊消化内镜中心和干保内镜 每年门诊消化内镜中心无痛诊疗逾一万人 人员配备： 5-7人 设备 : 麻醉机 吸引器 多功能监护 药物 抢救插管用品 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 12:26 6 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 12:26
4、7 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 锦上添花到雪中送炭 申请，预约（初筛） 麻醉前访视与会诊（签麻醉知情同意） 麻醉方式选择 麻醉前准备 麻醉管理 麻醉后病人管理 12:26 9 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 流程 12:26 10 预
5、约台 预约 病房 门诊 麻醉会诊与访视 医嘱 拒绝 检查前访视 拒绝 无痛内镜 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 适应症 禁忌症 12:26 11 诊疗痛苦，舒适相对，安全必需 急性 上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显； 活动性上消化道大出血； 极度衰竭者； 严重过敏体质； 恶性高热病史者； 复杂的病理性肥胖和 /或复杂的睡眠性呼吸暂停综合征； 幽门丌全梗阻患者，由于其禁食禁饮后仍有内容物残留，对此类病人误吸的可能要有充分的估计 ,明确者可考虑列为禁忌。 所有因诊疗需要、并愿意接受无痛苦消化内镜
6、诊疗的患者。 对消化内镜检查有顾虑或恐惧感、高度敏感而丌能自控的患者。 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术。 一般情况良好，符合 ASA I级或 II级患者。 处于稳定状态的 ASA III级或 IV级患者，可在密切监测下接受无痛苦消化内镜。 婴幼儿及丌能配合操作的儿童，上消化道大出血患者可在插管麻醉下行无痛苦消化内镜。 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 我院 适应症 无内镜检查及治疗禁忌的病人； ASA 级的病人，年龄一般 6个月 70岁（？）； 检查时间应不超过 3h，出血及体液丢
7、失不多者，估计术后不会发生大出血、呼吸道堵塞、软组织肿胀压迫肢体血运等并发症者； 术后疼痛不剧烈且能在家中自行止痛者，无早期离床活动禁忌的内镜检查治疗，病人或陪伴亲友对术前、术后护理指导具备充分理解能力者； ASA 级病人在接受完善的治疗和调整后，处于稳定或代偿状态，亦可在密切监测下接受无痛内镜检查。 12:26 12 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 12:26 13 孕妇及哺乳期妇女； 有常规内镜检查禁忌症； 高危婴儿， 6月不宜无痛内镜检查治疗； 严重阻塞性肺部疾患； 有睡眠呼吸暂
8、停综合征、过度肥胖及估计有困难气道者； 严重心动过缓者、病窦综合症； 急性上消化道出血，休克的病人； ASA IIIV级，病情不稳定者； 未控制的癫痫； 服用单胺氧化酶抑制剂治疗的病人，停药少于 10d； 病人拒绝，包括不愿听从指导者； 家中无监护人； 幽门梗阻的病人； 有恶性高热家族史； 吸毒（？） 禁忌症 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 无痛胃肠镜检查麻醉特点 多无人工气道 时间短， 麻醉诱导恢复快速转换，易有麻醉风险 伴随 疾患疾病（高血压、糖尿病、甲减 ） 化验检查不全面 孤军
9、作战 门诊患者迅速离院 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉方式 局麻 (+劝 麻 )： 清醒 镇静（局麻强化）： 大部分患者 全麻：符合适应症患者 静脉全麻 ：短时间 插管全麻：长 时间，特殊患者 12:26 15 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉设备 麻醉机：（墙壁氧和球囊） 监护 仪：无创血压，心电图，脉搏血氧（呼末二氧化碳） 负压吸引器： 抢救插管用品 血管 活性药
10、及激素 口咽通气道 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉前访视与会诊 病史：鼾症，贲门 失弛缓症，幽门梗阻，心血管系统疾病 手术史：食道，胃术后，气管切开史 食物药物过敏： (大豆 ) 体格检查：肥胖，气道评估等 化验检查，心电图，电解质 麻醉禁忌 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉方式选择：气道的管理 病人访视情况： 操作医生诊疗需求： 谁 部位 做什么 时间 特殊需求 局
11、麻 静脉 全麻 插管 全麻 清醒镇静镇痛 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 气管插管全麻 幼儿 ERCP 食道，贲门，胃底治疗 长时间 胃 ESD POEM EVL 肥胖病 人 食道气管瘘 12:26 19 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 清醒镇静镇痛 国外普遍 开展 , 英国的清醒镇静内镜检查率已达 90%以上 ,且主要由非麻醉医生实施 药物及方法 镇静催眠药： 咪唑安定：入壶
12、或缓慢静推。剂量： 1-2mg。监测血氧饱和度和血压，心率。吸氧。拮抗 帕金森患者，癫痫患者 阿片类镇痛镇静药： 芬太尼，舒芬太尼，阿芬太尼：入壶。剂量。监测血氧饱和度，心率，血压。吸氧，拮抗 肠 镜检查 阿片类和催眠类： 药物滥用者慎用 特殊病例 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 药物 组合 舒芬太尼： 5g以下 0.05-0.15g/kg 咪唑安定： 1mg以下 0.02-0.05mg/kg 12:26 21 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hos
13、pital, Capital Medical University 镇静深度的评估 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 镇静深度的评估 镇静：在病人维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音命令和 /或对身体刺激有意识反应的同时，能耐受不舒适医疗操作的状态。 镇静分级： OAA/S 1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常； 2级：对正常呼名的的应答反应迟钝； 3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名 有 应答反应； 4级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体 才有 应答反应； 5级：对拍身体
14、无应答反应，但对伤害性刺激有 应答反应。 对伤害性刺激无反应为麻醉 。 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 清醒镇静镇痛的注意事项 含药充分 青壮年以镇痛为主 老年人易小剂量 镇静评分易低不宜高 常见 副作用：头晕，恶心，呕吐，精神症状 处理：拮抗剂 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉前准备 病人准备： 术前禁食禁 水：预防 麻醉时胃内容物的反流 误吸 小儿 ，一般不能少于 6h
15、，禁水时间可以放宽到 3 4h。 幽门梗阻 ，贲门失弛缓症，胃食道手术后 基础病的治疗 药物准备 (降压药 ) 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉前准备 设备准备 麻醉机 多功能监护仪（脉氧饱和度） 抢救插管用具（口咽通气道） 吸引器 麻醉药品 血管活性药 激素 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉管理：气道管理 呼吸道： 体位：分泌物易流出，吸除粘液池的液体 抬下颌：方便进
16、镜，动作轻柔 抬高床头：避免反流误吸，喷碘及注水时注意力量及位置，压腹时 循环系统： 血压：液体垫（肾上腺素） ;尿管 心率：食道操作，肠镜； 对症处理 呛咳 过敏 反流 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉管理：相互配合 特殊步骤： 食道喷碘，打水 POEM过深 胃超声 胃镜： 抬下颌 咽部：快速，轻柔 肠 镜： 压 腹 12:26 28 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 特殊情况处理 呛咳 加深麻醉 反流时减浅麻醉 体动 加深麻醉 追加肌松 血氧饱和 度降低 维持气道通畅 加压给 氧 高 流量氧 减浅麻醉 心率失常 吸入性肺炎的治疗 暂停 操作 继续或暂停，出胃镜 辅助给氧 口咽通气道 肠 镜时暂停操作 12:26 29 首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 麻醉后 恢复 尽量短效 麻醉药 麻醉后 恢复室 (PACU)，护士 进行看护 插管全麻 病人 神志恢复 肌力恢复：抬头，吐舌， 握力 拔管后病人复睡，先排除二氧化碳蓄积 必要时雾化 吸入
