1、1临床麻醉工作实施的过程管理徐州医学院附属医院麻醉科 刘功俭麻醉质量管理的基本内容包括结构管理、过程管理、结果管理三个部分，也就是Donabedian提出的质量管理三联体。结构必须能足以履行职责，过程必须可操作并且有效率，两者必须对改进结果产生效益，质量持续改进的目标就是监测和提高这些质量管理的基本内容。结构管理是提供医疗服务的各种设置，通常是指人员、设备及其组织形式。麻醉学科的结构则包括麻醉医师及相关人员的一般素质和业务水平，开展的业务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备，手术室、麻醉恢复室、麻醉后监护单元（PACU） 、外科重症监护单元（SICU）的规模设置，麻醉学科的建制及相关的工作制度、规
2、章制度和法律法规等。因此，麻醉结构管理是实施麻醉质量管理的基础和保证。结果管理是对结构管理、过程管理产生的医疗结果或结局进行测量、评估、分析、比较和总结，包括对结果/结局的测量和评估中所采用的各项指标和参数的正确定义、判断标准及过程规范化问题。无论结果的好与坏都应及时反馈给结构管理和过程管理，并对相关的诊疗操作常规、各种临床指南和标准进行完善和修正，目标持续改进麻醉质量、降低麻醉风险、确保病人安全、提高服务效益。因此，结果管理的内容应包括：数据管理；临床结果；健康结果；行为结果；经济结果。过程就是为了实现既定目标的工作程序，即医疗的活动顺序和相互协调。所谓麻醉过程管理是指为了达到安全高效运转的
3、目的，对麻醉工作所涉及的实际过程进行设计、改进、监控、评估、控制和维护等各方面的工作。过程管理是履行自己职责和各项规章制度、遵循指南或医疗操作常规/规范实施麻醉工作的实际过程，即按既定目标/麻醉预案实现各项医疗活动顺序的过程，包括各因素间相互协调和突发事件的处置。在过程管理中，涉及的各种因素、操作、事件等应给予明确的定义和详细的说明，最好记录在科室的服务指南或质量管理手册上，有据可循。过程管理是整个质量管理中最为重要的环节。好的过程管理是获得最佳医疗效果、最低麻醉风险、确保病人安全的必要保证。麻醉过程管理按围术期的不同时期可分为术前、术中、术后三大部分，具2体包括：术前过程管理，如术前检查、术
4、前访视、病情评估、术前用药、病人知情同意、麻醉实施预案、术前准备及并存症的处理和特殊准备等；术中过程管理，如麻醉机/呼吸机使用、麻醉监测、麻醉诱导与维持、有创操作、容量管理、血液保护、器官保护与救治等；术后过程管理，如麻醉后恢复、术后随访、并发症处理、生命脏器维护和重大事件讨论和报告等。一、术前管理(一)术前访视:1、病历复习、术前询问病史、体格检查、系统回顾2、病情评估3、病人咨询：有效沟通的目的：保证良好的工作关系；增加病人的满意度；增加对疾病和处理的理解；改善病人对治疗的依从性；协调与病人及其家属的关系，向病人及其家属宣传麻醉科医生的工作范围。如果病人和家属对麻醉有什么疑问、要求或顾虑，
5、也要及时地提出，麻醉科医师会给予满意的解答。加强与外科医师的合作沟通。4、病人知情同意知情同意就是在医疗活动中医疗机构及其医务人员将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人亲属并且得到病人亲属认可同意和签名的过程。知情同意也包括病人需要在充分知情情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策。麻醉知情同意书应该特别强调：努力使病人亲属理解所有麻醉都有可能发生并发症和严重损伤，在极少情况下可能发生原因明确的或不明确的意外死亡。记录已经与病人亲属充分讨论了麻醉危险，以及改变麻醉方式的可能性；让病人亲属接受麻醉计划，并且签名同意。知情同意是国务院医疗事故处理条例中明确规定必须执行的过
6、程。知情同意能够发挥相应的法律效用。知情同意既体现了病人的应有权利，也是对医师职业的正当保护,特别有助于医生与病人的沟通，减少医疗风险。因此，必须严格执行麻醉前的麻醉同意书制度。 5、向病人及或病人家属通知坏消息（二）麻醉实施方案、特殊准备和处理伴随疾病（三）关于停手术问题：严格区分择期手术和急诊手术3（四）麻醉前讨论：麻醉实施方案（麻醉方案、监测方案、治疗方案和应急处理预案、术后处理方案，包括术后镇痛、术后监护和术后处理）：麻醉前准备，要正确判断病情，根据手术范围和种类来决定麻醉方法和术中治疗措施，正确估计病人对麻醉的适应能力和可能发生的变化，尽可能减少不良后果；术前详细了解病情（疾病诊断、
7、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、过去麻醉史） ，估计病人对手术和麻醉耐受力以选定麻醉方式、制定麻醉方案；做好麻醉前的器械、药品、必要的监测仪器和特殊准备；凡属重大手术应与手术医师进行术前讨论，共同制定麻醉方案；麻醉前用药，此环节旨在减少麻醉药副作用，消除一些不利反应，缓和和解除术前疼痛，保证病人情绪安定和麻醉过程的平稳，特别对一些老年体弱情况欠佳者、恶病质、休克情况，患有甲亢或甲减、心脏病患者以及儿童等特殊情况要对症特别处理。二、术中管理包括：麻醉实施、麻醉监测、麻醉记录（一）麻醉实施1、麻醉诱导：镇静、镇痛和肌松药的使用要依据各种药作用的达峰时间优化组合排列。肌松药的作用一定要在病人无知晓
8、情况下使用。注药完毕，过度通气，充分给氧去氮待肌松满意后方可插管。全麻诱导过程是易于发生意外的时期之一，因此必须密切观察和监测病人的生理指标，严格按常规操作。住院医师应在上级医师的指导下完成，以保证病人安全。病人采用仰卧位，神志消失前不干预呼吸，病人必须有良好的固定，并有护理人员协助进行。口腔内义齿于麻醉前取下，活动牙齿以牙龈胶固定。诱导期间一定要保持呼吸道通畅，防止和解除任何轻度的呼吸道梗阻，若有分泌物应及时清除。不熟悉加压氧吸入的人员不得独立进行操作。2、麻醉维持：严密观察和及时正确记录病人的生理指标，对重症病人和心脏手术病人要观察并记录血气分析指标；管好输血输液，监督酸碱平衡状态，控制和
9、调整病人的生理活动，防止麻醉药物和手术创伤给病人引起的生理扰乱；记录手术步骤和病人术中反应，当病人发生重大变化时要及时提示手术医师，商讨手术是否进行、停止或减简等事宜；详细记录麻醉用药和其他处理。（二）麻醉监测：为保证病人安全地度过手术期，术中麻醉医师要利用各4种先进的仪器和设备对病人的生理机能（如血压、呼吸、心率、脉搏、体温、血氧饱和度、组织器官的血液供应等）进行全面、连续的监测，根据麻醉过程中的变化作出及时、有效的处理，预防并早期诊治各种并发症。必要的麻醉监测仪器和设备及基本的监测标准是麻醉质量保证和持续改进的重要手段和途径。现在基本共识是：麻醉必须有 ECG、无创动脉血压、脉搏、SpO2
10、；若需气管内插管全麻病人还要求有 PETCO2 监测。在特殊情况下，根据病情需要与可能，还应施行相应的特殊监测，如有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉楔压等。保证病人安全仅有监测设备还是不够的，管理部门应加强对各种麻醉相关仪器、监测设备的原理、各参数的临床意义及其正确使用方法等内容展开多种形式的培训和继续教育，确保麻醉医师能重视和正确使用各种麻醉仪器和监测设备。（三）麻醉记录良好的医疗记录不仅是病人诊治过程的记载，也是医师责任的自我保护手段。一旦发生医疗方面的法律问题，医疗记录就是医师证明自己没有过失的法律手段。医疗记录不当将导致难以预料的后果。规范麻醉记录，提高麻醉单质量。麻醉医师的主要医疗记录
11、是麻醉记录单。必要时，有些麻醉工作可以记录在病史病程录中。尽管大多数省市乃至全国的麻醉记录单都未统一，但是精确、完整和整洁的麻醉记录单至少应包括：ASA 分级、每 5 分钟的生命体征监测记录、使用的其他监测、使用的液体、药物的剂量和使用时间。如果麻醉过程中发生事件，应该以叙述形式记录发生了什么，发生的时间，处理的过程，处理的转归，以及在场的相关人员。麻醉医师应该努力证明自己的行为是做了应该做的事，而且没有医疗过失。各种记录应该内容相符。如有不同，应有解释。记录应该及时，不能涂改。记录如有错误只能说明更正。记录必须长期保留。正确完整的麻醉记录是麻醉医师行之有效的法律保护手段。国务院颁布的医疗事故
12、处理条例也明确规定麻醉记录单是有效的法律文书。这一切都要求麻醉医师必须特别重视麻醉记录单的正确记录。（四）麻醉操作常规制度要严格执行各种麻醉方法的操作常规，在执行过程中不断修订补充；值职麻醉医师要坚守岗位，严禁失职，要精力集中，密切观察病人变化，随时记录5病人血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，如有异常应及时与手术医师联系作出处理。三、术后管理包括：麻醉后恢复、麻醉后镇痛、术后随访、并发症处理和重大事件讨论及报告等。（一）麻醉后恢复：麻醉人员仍然要严密观察，与护理人员密切合作（有条件的应在手术后随访，手术后将病人置于术后复苏室或监护病房） 。此期麻醉后苏醒护理的重点是保持呼吸道通畅，保持循环系统的
13、稳定，尤其要观察血压，防止输液过多或过少，保持正常尿量，观察体温变化，对术后疼痛进行相应处理，对出现苏醒延迟者，要及时作出预防和处理，只有待病人完全清醒，能按医师指示主动咳嗽，肢体能有意识活动时才能离开苏醒室。 （二）麻醉后镇痛：现代的麻醉技术，不但使病人手术中无痛苦，而且可避免手术后疼痛。疼痛在术后 48 小时内较明显。镇痛方法和药物有多种。病人自控镇痛术是将镇痛药物预先放置在注射泵内，连接在病人的静脉输液通路或硬脊膜外隙麻醉导管上，如果病人术后感觉疼痛，可自行按压注射泵开关，镇痛药物自动进入体内，产生镇痛作用。PCA 的镇痛效果可靠、副作用少、用药方便、病人能根据自己的疼痛感觉随时用药，是
14、先进、有效的镇痛方法。（三）术后随访：手术后麻醉人员要坚持对病人随访，观察有无因麻醉所致并发症（尤其要注意呼吸、循环、神经系统的并发症） ，一旦发生要协助病房进行处理。术后随访制度 对危重和全麻病人或新开展的麻醉项目，应在 24 小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单，遇有并发症应协同处理，（四）并发症处理（五）重大事件讨论及报告：严重并发症应向上级汇报；麻醉过程中医疗质量情况应及时记录和通报，并组织讨论、分析原因、找出问题、提出改进措施，其目的并非要指责谁，而是减少或杜绝类似情况再次发生，减少缺陷，保证麻醉质量。四、抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故：围术期麻醉风险与下列因素密切相关。麻
15、醉医师所使用的麻醉机、监护仪等都是非常精密的仪器，如果缺乏细致的维护、保养、校验和正确的使用，总有出错的时候；麻醉医师所使用的强效药物，假如出现贴错标签或者算错6剂量等差错，就极易导致严重后果；全国麻醉发展还不平衡，在人员建制、水平等方面还存在很大差异，劳逸不均，麻醉科通常根据外科手术安排而实施麻醉，麻醉工作存在相当的被动性，如果安排不当，长时间连续疲劳工作也容易出错；术前访视的时间短，麻醉医师难以与病人及家属充分沟通而建立良好关系，麻醉医师并不是经常与外科医师讨论可能出现的并发症，一些外科医师并不能完全理解麻醉工作，如果出现没有预料的不良结果，麻醉医师很可能首当其冲。而且，麻醉风险还在于一旦
16、发生意外，往往危害极大如导致脑损害或致死亡。麻醉质量管理的目的之一就是通过加强麻醉质量管理而降低麻醉风险。降低麻醉风险的措施包括：预防病人受到手术以外的伤害，遵循麻醉诊疗常规，完善麻醉记录，协调与病人及其家属的关系，加强与外科医师的合作沟通。即便如此，麻醉并发症仍然时有发生，而且还因此面对医疗纠纷甚至法律诉讼。因此，麻醉医师应该清楚地认识到，麻醉工作有风险，麻醉医师必须对病人承担责任，得到病人的知情同意和正确的医疗记录均是麻醉医师应尽的责任。麻醉医师应该努力证明自己的行为是做了应该做的事，而且没有医疗过失。因此，麻醉医师要在医疗纠纷中处于不败之地的最重要的方法是严格执行上述的法律、法规和常规。科室应从以下几个方面加强安全管理：加强医疗安全、麻醉风险教 科室早交班或业务学习要反复、经常强调医疗安全和麻醉风险教育，并邀请相关专家进行医疗安全、麻醉风险专题讲座，不断强化医疗安全、麻醉风险、自我保护意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度 做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告，并定期向有关职能科室报告麻醉质量情况。签定医疗安全责任书，责任落实到人。定期举行病例讨论制度 通过讨论疑难麻醉病例和重大麻醉事件，认真总结经验教训，找出和分析问题的原因，并提出积极、有效整改意见和防范措施。
