1、XX 中心医院无痛人流麻醉知情同意书及记录单姓名： 年龄： 岁 体重： kg 职业： 人流史：无/有 次诊断： 拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻重大基础疾病：无/有 已治愈：否/是 近期感冒：否/是 天 已禁食：否/是 h ASA 分级： 级 药物过敏史：无/有 长期用药史：无/有 麻醉医生：麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。1. 根据麻醉操作常规，按照中华人民共和国药典的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停
2、止。2. 麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。3. 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。4. 某些麻醉药可引起精神异常。5. 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。6. 假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。7. 麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。8. 在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。患方意见 上述情况已知晓，同意实施麻醉
3、。患者签名： 代理人签名： 与患者关系： 时间： 年 月 日 时 分术前 BP、HR、SpO 2： 术后 BP、HR、SpO 2：麻醉开始： 麻醉结束： 苏醒时间： 可否离院：可/否 离院时 Aldrete：分麻醉用药 芬太尼： g；瑞芬太尼： g；丙泊酚： mg；氯胺酮： mg；其他：麻醉意外或并发症：无/有 处理措施：注意事项1. 无重大基础疾病。2. 术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。3. 术前禁食 6 小时、禁饮 4 小时。4. 术毕须留院观察至少 20 分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。5. 麻醉结束后 2 小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。6. 如有紧急情况可拨打我们的求助电话：离院标准 1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶心、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。
