1、山西医科大学实习教案单位 ： 山西医科大学第二医院教研室 ： 妇产科教研室任课教师姓名 ： 王伟课程名称 ： 宫腔镜在妇产科的应用授课时间 ： 四日下午授课对象 五年制临床医学 授课时数 2 小时授课时间 四日下午16:0018:00 授课地点 妇产科示教室教学目的1.了解妇科宫腔镜发展的历程，宫腔镜的设备和器械。2.熟悉并掌握宫腔镜的适应症和禁忌症。3.了解并掌握掌握宫腔镜的术前准备、手术关键步骤及宫腔镜手术注意事项。重点难点重点：宫腔镜的适应症和禁忌症难点： 宫腔镜手术关键步骤教学方法1、老师介绍上述内容，利用手术录像讲解。2、见习宫腔镜手术，了解宫腔镜手术的基本操作过程。教学仪器 多媒体
2、教学步骤 详见教案内容思考题1. 宫腔镜手术的适应证有哪些？2. 宫腔镜手术的绝对禁忌症有哪些？3. 宫腔镜的术前准备、手术关键步骤及宫腔镜手术注意事项？参考教材全国高等学校教材妇产科学（第 7 版） 主编 乐杰 人民卫生出版社（实 践 教 学 用）讲授内容 注解一、宫腔镜的发展1.宫腔镜的起源(1869年)2.宫腔镜诊断时代(1869-1978年)3.宫腔镜手术时代(1978-1997年) 4.近年宫腔镜以及我国在宫腔镜诊治方面的进展(1997年至今)5.宫腔镜发展的编年史二、宫腔镜的设备和器械（一）宫腔镜的设备1.动力系统2.照明系统3.膨宫及灌流系统4.电视成像系统（二）宫腔镜的器械1.
3、宫腔电切镜2.作用电极（1）单极电极（2）双极电极3.辅助器械及设备三、宫腔镜适应证和禁忌证【适应证】（一）宫腔镜诊断适应证1异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）：包括月经过多、经期延长、不规则的子宫出血、绝经后子宫出血等，宫腔镜检查可排除宫腔内有无器质性病变，如内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。2不孕症或习惯性流产：宫腔镜检查可发现引起不孕的宫腔内病因，如子宫畸形、宫腔粘连、内膜息肉和黏膜下肌瘤、内膜结核、部分胎骨残留。流产的常见原因可能为子宫纵隔、双角子宫、子宫内口松弛等，宫腔镜检查可以做出诊断。3B 超或子宫输卵管碘油造影（HSG）提示宫腔内病变或
4、某些子宫畸形需明确诊断者。4宫腔内异物：宫腔镜检查可发现有无胎儿骨片残留、断裂节育器残留等宫腔内异物；还可了解宫内节育器有无下移、断裂或嵌顿等。5宫腔粘连：通过宫腔镜检查可确定宫腔内讲授内容 注解粘连的类型、性质和程度等。6宫腔镜手术前检查：宫腔镜手术前进行常规的诊断检查，有助于正确估计手术的可行性，并拟定正确的宫腔镜手术方案。7宫腔手术后随访：宫腔镜检查则有助于正确判断手术效果。8激素或类激素替代治疗（hormonal replacement therapy，HRT）的随访观察：由于药物的雌激素效应，长期服用后可导致子宫内膜增生、息肉形成，严重者甚至出现内膜癌变，需要宫腔镜进行评估。9宫腔吸
5、片细胞学检查所见子宫内膜病理组织学检查异常：有时需宫腔镜为病变定位取样送检。（二）宫腔镜手术适应证：宫腔镜手术可划分为三级：级：宫腔镜诊断（宫腔内病变、出血、畸形、肿瘤和异物的观察、认识及活检） ；级：宫腔镜子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp，TCRP） 、宫腔镜子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium ，TCRE） 、宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myomectomy，TCRM） （肌瘤直径3cm） ；级：TCRM（肌瘤直径3cm） 、宫腔镜子宫
6、纵隔切除术（transcervical resection of septa，TCRS ） 、宫腔镜宫腔粘连切除术（transcervical resection of adhesions ，TCRA）等较复杂手术。手术适应证：1疏通输卵管开口。2选择性输卵管插管通液试验。3取出断裂、嵌顿的宫内节育器。4取出宫腔内残留的胎骨等。5宫腔部分性或完全性粘连，行 TCRA。6子宫完全性或不完全性纵隔，行 TCRS。7月经过多患者，排除子宫内膜恶性病变，无生育要求，子宫8 周，宫腔深度10cm；或同时合并黏膜下肌瘤，肌瘤直径3cm，可行TCRE 和（或）TCRM。8有症状的单发或多发性子宫内膜息肉，可
7、讲授内容 注解行 TCRP。【禁忌证】（一）宫腔镜检查禁忌证：无明确的绝对禁忌证，以下为相对禁忌证。1体温37.5，应暂缓手术。2宫腔出血超过月经量，或月经期。3急性或亚急性生殖器官炎症。4半年内曾有子宫穿孔修补术。5欲继续宫内妊娠。6宫颈浸润癌。7子宫内膜癌已明确诊断者。8宫腔过度狭小，除外宫腔粘连者或宫颈过硬、难以扩张者。9生殖道结核未经抗结核治疗者。10患有严重心、肺、肝、肾等脏器疾患。11难以耐受膨宫操作者。12血液病患者。13宫腔深 10cm 或以上，合并盆腔内较大肿块的患者。（二）宫腔镜手术禁忌证1绝对禁忌证： 急性盆腔感染； 心、肝、肾等功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2相对
8、禁忌证： 宫颈瘢痕，不能充分扩张者； 宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。四、宫腔镜手术的术前准备及手术注意事项（一）宫腔镜手术的术前准备1常规检查（1）仔细询问病史（2）全面体格检查2特殊检查3咨询4诊断性宫腔镜检查或诊断性刮宫了解宫腔内疾病的性质，估计手术的可行性。5子宫内膜预处理6宫颈预处理7手术时间选择（二）手术关键步骤1全景式宫腔镜检查技术：讲授内容 注解（1）受术者排空膀胱，取截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾。内诊了解子宫及附件情况，窥开阴道，再次消毒阴道、宫颈，钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，以探针探查子宫位置及深度。扩张宫颈至 Hegar 器 57 号。（2）连接宫腔检查镜与膨宫装置、照明及视频系统，排尽连接管与镜管中的气泡后，将宫腔镜顺宫腔方向插入到宫颈内口稍下方，边注液边直视下朝宫腔内推进，按顺序检视子宫后壁、前壁、侧壁及宫底、输卵管开口各部分，最后在缓慢退出时仔细检视子宫颈内口和子宫颈管。膨宫压力为816kPa（60120mmHg），若检视宫角部及输卵管子宫开口处时压力可至1624kPa（120181mmHg）。2宫腔镜手术基本操作：（1）切割（2）电凝止血（三）宫腔镜检查及手术注意事项
