1、 病例分析题库病例分析一 病例摘要 患者王某，46 岁，女性，对称性多关节肿痛 1 年，加重 3 月入院。患者 1 无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1 小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近 3 月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压 130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。 ，质硬，无压痛。左手第 2、3
2、、4 近端指间关节、右手第 3、5 近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4 掌指关节、右 3、4 、5 掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（ +） ，双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞 5.1109/L，血红蛋白 96g/L，血小板 538109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-) ，白细胞(-)； 血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L， AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L ； 血沉 76mm/hr ，CRP
3、0.27mg/dl； 免疫系列：RF1：1280 （+） ，AKA（+） ，ANA 1：80 （斑点型） ；Ads-DNA (-)。 诊断 类风湿关节炎（病情活动期） 诊断依据: 1.为中年女性，病程 1 年； 2.对称性多关节肿痛 时间6 周； 3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6 周； 4.3 个关节区，时间6 周； 5.晨僵1 小时，时间6 周； 6.类风湿结节； 7. RF 及 AKA 阳性。 根据 RA 的诊断标准，该病例符合 6 条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为 RA。 下一步需要做的检查 1.双手 X 线片。 2.抗 ENA 多肽谱，以及唾液流率
4、、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与 HLA-B27 相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并
5、干燥综合征，可行抗 ENA 多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗： 1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗： 1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松 15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。 病例分析二 病例摘要 患者杨某，26 岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽 2 月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过
6、敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近 2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿 2-3 次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体格检查：血压 150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见 3 个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。 辅助检查： 血常规：白细胞 3.1109/L，血红蛋白 96g/L，血小板 28109/L； 尿常规：蛋白 4+，葡萄糖(-) ，尿胆原 (-)，红细
7、胞+-+ /HP，白细胞 3-5/HP； 血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L， AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L； 血沉 86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L； 免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型） ；Ads-DNA (+)； 诊断 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 （病情活动期） 诊断依据: 1.为生育期女性，病程半年； 2.面部蝶形红斑； 3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛； 4.口
8、腔溃疡； 5.全血细胞减少； 6.大量蛋白尿，血尿； 7.补体 C3 低，ANA 阳性； 8.免疫学检查 Ads-DNA 阳性。 根据 SLE 的诊断标准，该病例符合 7 条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为 SLE。 1982 年 ARA 诊断标准： 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非侵蚀性关节炎，有 2 个或 2 个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿0.5g/天，细胞管型 8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫 9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（脉率。 2.高
9、血压病期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg） ； 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.X 线胸片，必要时胸部 CT。 3.腹部 B 超。 4.血 A/G， 血 K+，Na+ ，Cl-。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。 病例分析二十 病例摘要 男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前
10、区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。 查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg ，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律
11、心功能级 2.高血压病期（3 级，极高危险组） 诊断依据 1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。 2.高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。 进一步检查 1.心绞痛时描记心电图或作 Holter。 2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。 鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、
12、心包炎 4.夹层动脉瘤 治疗原则 1.休息，心电监护。 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗。 病例分析二十一 病例摘要 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10 年，每日 20 支左右，不饮酒。 查体：T37 ， P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，
13、全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+） ，尿酮体（-） ，镜检（-） 诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血压病期（1 级，极高危险组） 3. 2 型糖尿病 诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇
14、稍发绀，两肺底细小湿罗音。 3.高血压病期（1 级、极高危险组） ，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。 鉴别诊断 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 治疗原则 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶） 、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理，注意观察。 病例分析二十二 病例摘要 男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压
15、榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8， P100 次/分， R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级
16、 诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 。 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4。 进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化。 2.化验心肌酶谱。 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。 4.化验血脂、血糖、肾功。 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。 鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 治疗原则 1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。 2.溶栓治疗：发病
17、6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。 4.有条件和必要时行介入治疗。 病例分析二十三 病例摘要 女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双
18、下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。 查体：T 37.1，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-) ，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规 H
19、b l29g/L，WBC 6.7109/L，尿蛋白 ()，比重 1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。 诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级 2.高血压病期(2 级，极高危险组)3.肺部感染 诊断依据 1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。 2.高血压病期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在 BP160/100mmHg。 3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。 进一步检查 1.心电图、超声心动图。 2.
20、X 线胸片，必要时胸部 CT。 3.腹部 B 超。 4.血 A/G,血 K ， Na。 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。 3.对症治疗：控制感染等。 病例分析二十四 病例摘要 女性，32 岁，多食、多汗、易怒 1 年，劳累后心慌、气短 2 个月。1 年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的 5 两/日增至 1 斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查 T3600ng/dl(RIA 法) ，T420.5g/dl，TSH0
21、.015 IU/ml，给予口服他巴唑 30mg/日,分三次口服， 1 月后病情好转，半年前自行停药，2 个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，4-6 天/30 天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体：T37 ， P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150 次/分，律不齐，心尖部可
22、闻及/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征(-)。 诊断 1.Graves 病 2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能级 诊断依据 1.Graves 病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有 T3、T4 增高和他巴唑治疗有效。 2.甲亢性心脏病有 Graves 病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率 150 次/分，有脱落脉，提示心房纤颤。 进一步检查 1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb。
23、 2.心电图和超声心动图。 3.心肌酶谱和肌电图。 4.血 K+、 Na+。 鉴别诊断 1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病 治疗原则 1.抗甲状腺药物治疗。 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。 病例分析二十五 病例摘要 男性，30 岁，半小时前因车祸( 车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律
24、整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 诊断 1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 。 进一步检查 1.EKG：磷酸肌酸激酶 -同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。 2.超声心动图。 3.胸大片正侧位。 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。 鉴别诊断 1.心脏损伤: 心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2上升,UCG 改变。 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死
25、亡。 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。 治疗原则 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2。 2.心包穿刺，心包引流。 3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。 4.抗生素防治感染。 病例分析二十六 病例摘要 男性，35 岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰 1 小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达 410C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。 体格检查：T400C，P115 次分，R34 次分，BPl510kPa，急
26、性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率 120 次分，心律整齐，心尖部可闻及级收缩期杂音，较柔和。 辅助检查：X 线：肺部有大片密度增高阴影。 诊断 肺炎球菌肺炎 诊断依据 1.有受凉上呼吸道感染的症状； 2.典型的症状 高热寒战； 3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音； 4.伴有消化道症状：食欲减退； 5.X 线特点。 下一步需做的检查 血常规、痰细菌学检查。 主要鉴别诊断 肺结核；其它病原体引起的肺炎；急性肺脓肿；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润。 治疗措施 抗菌、支持治疗
27、、处理并发症。 病例分析二十七 病例摘要 女性，70 岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰 6 天入院。2 周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6 天来高热，体温 39.5，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。 体格检查：T390C，P105 次分，R28 次分，BPl410kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率 105 次分，心律整齐，未闻及杂音。 辅助检查：血常规 WBC22109/L，中性粒细胞 92%。X 线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有33cm 空洞及液平。 诊断 肺脓肿 诊断依据 1突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
28、2左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。 3X 线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。 4感染血象。 下一步需做的检查 痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。 鉴别诊断 细菌性肺炎；空洞型肺结核继发感染；支气管肺癌；肺囊肿继发感染。 治疗措施 抗菌药物治疗、脓液引流。 病例分析二十八 病例摘要 男性，52 岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血 10 余年，加重 1 周入院。患者 10 余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1 周前上述症状再次出现。 体格检查：T 36.3C，P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。
29、心率 86 次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：X 线胸片：双下肺可见卷发样阴影。 诊断 支气管扩张 诊断依据 1反复咯脓痰、咯血史。 2双肺可闻及局限性粗湿啰音。 3X 线胸片双下肺可见卷发样阴影。 下一步需做的检查 支气管造影和肺部 CT。 鉴别诊断 慢性支气管炎；肺脓肿；肺结核；先天性肺囊肿；支气管肺癌。 治疗措施 保持呼吸道通畅：控制感染；手术治疗；咯血处理。 病例分析二十九 病例摘要 男性，67 岁，主因咳嗽，咳痰 10 年，伴活动后气短 3 年，加重 1 周入院。患者 10 年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3 年前出现活动后气短，逐渐加重。1 周前受凉后出
30、现上述症状加重。吸咽 30 余年。 体格检查：T 36.0C，P90 次/分,R24 次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率 90 次/ 分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：X 线胸片：肺纹理增粗、紊乱。 诊断 慢性阻塞性肺疾病 诊断依据 1咳嗽，咳痰 10 年，伴活动后气短 3 年。 2吸咽 30 余年。 3双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。 4X 线胸片：肺纹理增粗、紊乱。 下一步需做的检查 肺功能检测和痰细菌学检查。 鉴别诊断 支气管哮喘；肺结核；支气管肺癌；支气管扩张。 治疗措施 支气管扩张药物 ；控制感染；氧疗；糖皮
31、质激素。 病例分析三十 病例摘要 女性，20 岁。主因喘息、呼吸困难发作 10 小时入院。患者 10 小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。 体格检查：T 37.0C，P120 次/分,R32 次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率 120 次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。血气分析结果：pH7.48，PaCO230mmHg ，PaO280mmHg ，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。 诊断 支气管哮喘急性发作 诊断依据 1青年女性。
32、2喘息、呼吸困难反复发作。 3查体：发绀，双肺满布哮鸣音。 4无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。 5血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。 下一步需做的检查 支气管激发或舒张试验。 鉴别诊断 心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。 治疗措施 脱离变应原，支气管舒张药物，糖皮质激素，支持治疗。 病例分析三十一 病例摘要 男，70 岁，以加重 5 天之主诉入院。30 年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显， 6 年前出现气短，2 年前感心悸，间断下肢浮肿，5 天前加重，并发热。有吸烟史 30 年，每日 30 支。 体格检查：T38
33、.5oC，P120 次/ 分，R28 次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率 120次/ 分，心界向左扩大，心音遥远， P2 亢进，肝大肋下 3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。 辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm ，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：肺性 P 波。电轴110o。RV1+SV5=1.23mv。重度顺钟向转位。 诊断 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 慢性肺源性心脏病 诊断依据 1咳痰 30 年，气短 6 年，下肢浮肿 2 年。 2口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心音遥远， P2 亢进，肝大肋下 3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。 3心电图：肺性 P 波、电轴 110o、RV1+SV5=1.23mv 、重度顺钟向转。 4胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm ，右心室扩大。下一步需做的检查 血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。 鉴别诊断 冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。 治疗措施 氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱平衡紊乱等并发症。
