1、1,颈部常见疾病简介,甲状腺局部解剖 甲状腺分左右两叶，由甲状腺峡相连，位于喉和气管起始部位两侧，吞咽时随之上下移动。甲状腺包膜：内膜，又称固有膜，外膜又称外科膜，内外两层由疏松组织相连，间隙内有动、静脉网及四个甲状旁腺。,2,血供：甲状腺上动脉来源于颈外动脉，沿喉侧下行，达上极时分前后两支，下动脉源于锁骨下动脉，有时尚存一最下动脉，其自头臂干（主动脉弓），外科意义：上下动脉在一侧吻合，且与对侧分支沟通，与喉、气管、咽部、食管分支吻合，故可以节扎上下动脉。 静脉：上静脉汇入颈内静脉，中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入头臂静脉，神经：气管、食管沟内喉返神经起自迷走神经，上行至甲状腺两叶，背面在下动脉
2、之间，手术时应注意，喉上神经起自迷走神经，分内、外两支，内感觉支，外运动支，与甲状腺上动脉贴近，手术时避免损伤。,3,甲状腺主要功能：无机碘化合物合成甲状腺激素（有机结合碘）。 无机碘（食物） 血液 甲状腺摄取高活性游离碘 （T1T）。 T1 T T （三碘甲状腺原氨酸 ） T1 T1 T2 T4 （四碘甲状腺原氨酸 ） T3 活性 T4,4,单纯性甲状腺肿,病因 （1）甲状腺激素原料（碘的缺乏）的缺乏； （2）甲状腺激素需要的激增； （3）甲状腺激素生物合成和分泌的障碍； 临床表现弥漫性甲状腺肿可显示正常甲状腺的形态，两侧对称，结节性的常一侧较大，若囊肿样变结节并发囊内出血，结节可在短时期内
3、增大。腺体质软，可随吞咽上下移动， 若单纯性甲状腺肿压迫气管及神经后可引起下,5,列症状： （1 ）压迫气管（常见）.表现为呼吸困难尤以胸骨后甲状腺肿更严重。 （2）压迫食管（少见）.仅胸骨后甲状腺肿可压迫食管，表现为吞咽不适。 （3）压迫颈深部大静脉，影响头颈部的血液回流。多见于胸阔上口、大的甲状腺肿，表现为患者面部青紫色浮肿。且有颈部、胸前浅表静脉的扩张。 （4）压迫喉返神经，引起声带麻痹，表现为患者发音嘶哑。 （5）压迫颈部交感神经链，引起Horner综合症：颜面部无汗液；眼裂大小不一；瞳孔大小不一。 治疗原则,6,甲状腺功能亢进,临床表现 （1）甲状腺方面：体积略肿大，扪诊有震撼，听诊
4、可闻及杂音。 （2）自主神经系统方面：交感神经的兴奋，如患者多言、性情急噪、激动、双手颤动，严重者，舌和足亦有颤动。 （3）眼睛方面：双侧眼睛突出，眼裂增宽和瞳孔散大（突眼程度和甲亢的严重程度无关）。 （4）循环系统方面：心率、脉率加速，达100次/分，患者可出现心悸和胸部不适，严重者出,7,现心律失常，房颤常见，最后发生心衰。 （5）基础代谢方面：基础代谢率增高，其程度和临床症状的严重程度平行。轻度甲亢：20%30%，中度甲亢：30% 60%，中度甲亢：60%以上。表现为消瘦、体重减轻、易疲乏，但食欲多亢进，有时可出现停经、阳痿、腹泻等。 临床检查（特殊检查）及诊断：目前检查有3种，即：基础
5、代谢率、甲状腺吸131I率及放射免疫方法测定血清中T3T4的含量。 （1）基础代谢率需在静卧时反复测定，其公式有,8,基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-111基础代谢率（%）=0.75*脉率+（0.74*脉率）-72 （2）甲状腺吸131I率：给正常人以131I，24小时内吸收30%40%，其它的在48小时内同尿排出，甲亢的病人摄取70%80%，而甲减的病人摄取部超过20%。2小时内甲状腺吸131I超过25%。或者24小时为人体总量的50%，且吸131I高峰提前出现，均表示甲亢。但是摄取的速度与甲亢病情不成正比。 （3）测定血清中T3 T4的含量对诊断更有意义。甲亢发生的早期， T3上升早、快
6、，约四倍于正常值，而T4则缓慢，仅二倍半。,9,若诊断困难时，可进行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋实验，若在静脉注射TRH后促甲状腺素不高，则为阴性。 外科适应症：除了青少年、病情较轻者、伴有其它严重疾患的病例，不宜手术外，手术治疗仍为目前有效的方法。如： （1）抗甲状腺药物治疗45个月后疗效不能巩固； （2）继发性甲亢及高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131I治疗效果不明显者； （3）已并发左心扩大、心率失常及心衰的患者； （4）妊娠前46个月的患者。,10,术前准备、手术原则、术后并发症及预防措施 （1）术前准备：单纯性甲状腺肿的病人不需做术前准备，但甲亢的病人必须做，精神紧张、不安及失眠
7、者可给予溴化物、利眠宁等镇静药物，已有心衰者给予毛地黄制剂，伴房颤者可给予心得安及奎尼丁，主要的准备是口服碘剂，这样可避免术后发生并发症即甲状腺危象。需要注意最末一次口服心得安要在术前12小时，术前不用阿托品。 （2）手术原则：一般采取一期的双侧甲状腺的大部切除术。 a大多数患者可在局麻下手术，如果气管严重受压，或较大的胸骨后甲状腺肿时考虑气管,11,内麻醉；b离胸骨上缘两指做切口；c一般切除腺体约70%90%，甲状腺峡亦予切除。d切口两侧应放置通畅引流2428小时。总之三点1.严格止血;2.保护甲状旁腺;3.避免损伤喉返神经。 （3）术后并发症及预防措施：a术后再出血，原因是术中节扎动静脉线
8、易脱落，术后必要时拆除缝线，去除血肿，节扎出血的血管；b损伤喉返神经造成声音嘶哑，甚至失音，术中注意靠近颈总动脉、远离腺体的背面，分离、节扎甲状腺下动脉的主干；保留腺体背面部分腺体的完整；c损伤喉上神经，造成日后进食、饮水时误咽，术中注意将甲状腺上动脉和其伴行的静脉仔细的分离节扎；d手足抽搐，注意切除腺体时，保留腺体背面部分腺体的完整，节,12,扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉分支保持吻合；e甲状腺危象，预防此点主要是做好术前准备，待基础代谢率接近正常、循环系统情况改善后实施手术及术后继续给予碘剂；f甲状腺功能减退，预防此项要注意行甲状腺切除时每侧的残留部分要大于拇
9、指末节，节扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉分支保持吻合；g术后复发，其预防措施是切除两侧大部腺体，同时切除甲状腺峡部和锥体叶，并节扎两侧甲状腺下动脉；h恶性眼突。,13,甲状腺肿瘤的分类和诊断,甲状腺肿瘤分良性（甲状腺腺瘤）及恶性（甲状腺癌） 甲状腺腺瘤分滤泡状和乳头状腺瘤两种，前者常见，患者多为女性，位置常近甲状腺峡，质软，光滑，可随吞咽上下移动，生长缓慢，大部分患者无症状，后者有时可发生囊内出血，此为肿瘤体积可在短时期内增大，局部出现肿痛，核素扫描一般为温结节，囊性变时出现冷结节。 甲状腺癌可分乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌,14,（1）乳头状癌：患者多为
10、青年人，多为单发病灶，无包膜，主要转移颈部淋巴结。 （2）滤泡状癌：患者多为中年人，多为单发病灶，有包膜，但不完整，颈部淋巴结转移少，多为血行转移。 （3）未分化癌：患者多为老人，可分小细胞和巨细胞两型，很早转移到颈部淋巴结，也经血行转移至肺和骨。 （4）髓样癌：细胞排列呈巢状、束状和带状。无乳头和滤泡结构，恶性程度中等，较早出现颈部淋巴结转移，晚期可有血行转移。,15,甲状腺结节的诊断和处理原则,甲状腺结节较小，不易触及，体检时要认真扪诊，如发现结节，要进一步明确其性质，应首选B超检查来区分实体性和囊肿性，若为实体性结节，且强烈不规则反射，应行核素扫描检查，若为冷结节，则恶性可能性大。X线诊
11、断主要应用与癌的发现、定位和诊断。,16,甲状腺大部切除术后并发症、处理原则,（1）术后再出血，原因时术中结节动静脉线易脱落，去除血肿，节扎出血的血管； （2）损伤喉返神经造成声音嘶哑，甚至失音，术中注意靠近颈总动脉、远离腺体的背面，分离、节扎甲状腺下动脉的主干；保留腺体背面部分腺体的完整； （3）损伤喉上神经，造成日后进食、饮水时误咽，术中注意将甲状腺上动脉和其伴行的静脉仔细的分离节扎； （4）手足抽搐，注意切除腺体时，保留腺体背面部分腺体的完整，结扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉,17,分支保持吻合； （5）甲状腺危象，预防此点主要是做好术前准备，待基础代谢率接
12、近正常、循环系统情况改善后实施手术及术后继续给予碘剂； （6）甲状腺功能减退，预防此项要注意行甲状腺切除时每侧的残留部分要大于拇指末节，节扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉分支保持吻合；（7）术后复发，其预防措施是切除两侧大部腺体，同时切除甲状腺峡部和锥体叶，并节扎两侧甲状腺下动脉； （8）恶性眼突。,18,颈部淋巴结核,临床表现 早期：病变的淋巴结相互分离，可移动，无疼痛，发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连，融合呈团，于周围组织粘连； 晚期：淋巴结经干酪样变，液化形成寒性脓肿，随后破溃，形成窦道及溃疡。 诊断 病人多无临床症状，无发热，常常靠临床表现来确诊，可穿刺或切除一个或多个淋巴结送病理检查。,19,处理原则全身治疗为合理营养，给予抗结核药物 （1）少数较大的、未液化的，可手术切除，并缝合。 （2）如病变范围广，界限不清楚，无液化的，可行放射治疗。 （3）对已液化的，表面皮肤完整的，可行穿刺吸脓后，注入10%链霉素或5%异烟肼溶液至淋巴结内冲洗，2次/周。 （4）如淋巴结已破溃形成窦道，无继发感染的，可行刮除术，局部用链霉素或异烟肼换药。,
