1、 福 建 医 科 大 学Fujian Medical University第 1 页 共 6 页动物实验伦理审查表 编号（No）：FJMU IACUCThe Table of Animal Experimental Ethical Inspection 申请人填写（Written by Applicant）项目负责人(Study Director)： 联系电话（Telephone)：专业（Major）： 传真（Fax）：岗位证书编号（Number of License）： 邮箱(Email)：申请人（Applicant）： 联系电话（Telephone)：申请人基本信息(Applicant I
2、nformation）申请部门（Department）：项目名称（Study Name）：项目编号（Study Number）：项目来源（Source of Study ）：项目基本信息（Study Information）实验目的（Aim of Study ）：供试品名称（Test Article Name）：供试品编号（Test Article Number ）：供试品类别（Test Article Classification）：供试品信息（Test Article Information）是否属于有毒（害）物质（Whether it is toxic or harmful substa
3、nces）：是 否说明：姓名(Name)专业(Major)工作内容(Content)实验动物从业人员上岗证号(Number of License)实验人员基本信息(Operator Information）福 建 医 科 大 学Fujian Medical University第 2 页 共 6 页动物来源(Source of Animal):生产许可证号(Number of Production license):品种品系(Species or Strain): 等级(Grade):数量(Quantity): 规格(Specification):拟进动物情况(Animal Informati
4、on）进驻日期(Entering Date):结束日期(Ending Date):实验动物饲养设施(Breeding Facilities) 使用许可证号： 设施地址： 其他（请注明）： 饲养环境（Breeding environment）普通环境 屏障环境 饲养人员（Breeder）饲养人员负责 实验人员负责 其他人员负责（请注明）： 实验动物饲养情况(Housing Information)其他特殊要求（请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求）Special care (Briefly describe any special food , water, tem
5、perature, humidity, light cycle , caging type and bedding requirements.):福 建 医 科 大 学Fujian Medical University第 3 页 共 6 页 请简述实验方法、给药途径、观察指标等（Briefly describe the study Methods, Route of Administration, Observation indexes, etc.）: 是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Does the study can induce the animal discomfort or
6、 pain, if yes, please describe the treatment):是（请说明） 否 处理方法： 实验结束后动物处理方法描述（Describe the animal processing method when the end of the study）:继续饲养 理由/用途： 实施安乐死 简述处理方法（包括麻醉品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由）：尸体、组织、或体液的最终处理动物尸体：动物中心统一处理 其他（请注明） 实验内容概述（Outline of Study）: 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾（If the study n
7、eed to surgery, please describe anesthesia method, dosage, route of administration and postoperative care）:无 有手术名称/方法： 麻醉情况说明：麻醉前处理： 麻醉给药：药品名称： 剂 量： 给药途径： 术后处理：实施安死术 继续饲养留待观察（请填写下面内容）其他（请注明） 术后护理：镇 痛 药：药品名称： 剂 量： 给药途径： 给药频率： 抗感染药物：药品名称： 剂 量： 给药途径： 给药频率： 其他（请注明）： 福 建 医 科 大 学Fujian Medical University第
8、 4 页 共 6 页伦理委员会成员回避要求（Avoidance Requirement) 伦理委员会回避成员名单（Name of Avoidance member）:申请人声明(Applicant Statement) 声明(Statement):我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格遵守相关标准操作规程、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。签 名(Signature)： 年 月 日补充资料(Addition Document)审查结果(Results ofInspection)实验动物中心主任意见(Comments Director
9、of Laboratory Animal Center)： 同意(Agree) 不同意(Disagree)签 名(Signature) ： 年 月 日福 建 医 科 大 学Fujian Medical University第 5 页 共 6 页实验动物福利伦理委员会填写（Written by Laboratory Animal Welfare & Ethics Committee):审查内容（ Contents of Inspection） 是否符合如下要求（Does the study accord with following Requirements）: 该项目是否必须用动物进行实验，能
10、否采用动物替代方法，即使用低等动物替代高等动物，用非脊椎动物替代脊椎动物、用组织细胞替代整体动物、用分子生物学、人工合成材料、计算机模拟等非动物实验方法替代动物实验；【符合 不符合 】该项目所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量； 【符合 不符合 】该项目是否符合动物福利原则。实验动物运输及饲养过程中是否能够享有最基本权利，享有免受饥渴、生活舒适自由，享有良好饲养和标准化的生活环境的要求；【符合 不符合 】该项目实验操作中是否符合实验动物伦理原则，包括合理的实验终点，麻醉方案、减少实验动物应激、痛苦和伤害的措施以及实验结束后动物处理
11、和动物安死术方案等；【符合 不符合 】该项目是否充分考虑从业人员的安全要求；【符合 不符合 】该项目实验方法和目的是否符合人类的道德伦理标准、国家和国际相关标准。【符合 不符合 】审查形式说明(Information of Inspection form)常规审查 会议审查 参会人员签名(Signature)： 福 建 医 科 大 学Fujian Medical University第 6 页 共 6 页审查结果(Results of Inspection) 实验动物福利伦理委员会意见(Comments Director Animal Welfare & Ethics Committee)同 意 不同意 说明理由： 签名/盖章(Signature/Stamp)： 年 月 日填表说明：1.申请人需在动物实验开始前提交本表。2.申请人需仔细、认真、完整填写上述内容。3.本审查表一式二份单面打印填写，审批完成后，实验动物伦理委员会以及动物实验伦理申请人各留一份。4.电子版发送实验动物伦理邮箱：。
