竣工结算款支付申请（核准）表工程名称： 标段： 编号：致： （发包人全称）我方于 至 期间已完成合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定，现申请支付竣工结算合同款额为（大写） （小写 ） ，请予核准。序 号 名 称 申请金额（元） 复核金额（元） 备 注1 竣工结算合同价款总额2 累计已实际支付的合同价款3 应预留的质量保证金4 应支付的竣工结算款金额承包人（章） 造价人员 承包人代表 日期 复核意见：与实际施工情况不相符，修改意见见附件。与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师 日 期 复核意见：你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为（大写） （小写： ） ，扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（大写） （小写 ） 。造价工程师 日 期 审核意见：不同意。同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。发包人（章）发包人代表 日 期 注：1 在选择栏中的“” 内作标识“” 。2 本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
