1、附表 1 医疗美容专项行动检查表（医疗美容科）医疗机构名称： 检查时间：年 月 日项目 检查内容及要求 存在问题医疗美容科室是否经过许可：是 否许可内容：美容牙科（ ）美容皮肤科（ ）美容中医科（ ）美容外科（ ）是否有超范围执业项目： 是 否 如有，注明超范围项目：执业情况 是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否（包括人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术等。 ）人员配备是否符合要求：是 否。 （每科目至少有 1 名具有主治医师资格以上的主诊医师和至少 1 名护师资格以上的护士。 ）医师总数 人；无医师执业证书 人；主诊医师总数 人，不符合要求 人。 （要求主诊
2、医师工作年限外科 6 年、牙科 5 年、中医、皮肤科 3 年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作 1 年以上。 ）护士总数 人，无护士执业证书 人，不符合要求 人。（要求持有护士执业证书 ；从事护理工作 2 年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美容护理工作 6 个月以上。 ）是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。人员情况每台手术床配备相关专业卫生技术人员 名(至少 2.4 名)，每张观察床、牙科综合治疗椅配备相关专业卫生技术人员 名(至少 1.03 名)、护士 名(至少 0.4 名)开展科目：美容外科（ ） ，美容皮肤科（ ） ，美容牙科（ ）
3、，美容中医科（ ） （至少应设 2 个科目）科室设置：美容咨询室 ，美容治疗室 ，其它 （要求：至少设美容咨询室、美容治疗室）美容治疗床 张(至少 4 张)，手术床 张(至少 1 张)，牙科综合治疗椅 张(至少 1 张)，观察床 张(至少 1 张) 医疗用房：建筑面积 （不少于 100）手术室净使用面积 （不少于 20）美容治疗床净使用面积 （不少于 6）牙科综合治疗椅净使用面积 （不少于 6）各室是否独立：是 否；是否远离传染病诊疗区：是 否业务开展情况是否违规发布医疗广告：是 否检查人员： 陪同人员：医疗美容专项行动检查表（美容医院）医疗机构名称： 检查时间：年 月 日项目 检查内容及要求
4、 存在问题是否取得医疗机构执业许可证：是 否执业情况是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否（包括人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术等）人员配备是否符合要求：是 否。 （至少有 6 名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少 2 名主管护师资格以上的护士。每科至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。）医师总数 人；无医师执业证书 人；主诊医师总数 人，不符合要求 人。 （要求主诊医师工作年限外科 6 年、牙科 5 年、中医、皮肤科 3 年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作 1 年以上。 ）护士总数 人，无护士执业证
5、书 人，不符合要求 人。（要求持有护士执业证书 ；从事护理工作 2 年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美容护理工作 6 个月以上。 ） 是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。人员情况每床(椅)配备相关专业卫生技术人员 名(至少 1.03 名)，每床(椅)配备护士 名(至少 0.4 名)床位 张，美容治疗床 张，牙椅 台。 （要求床位 20 张以上，美容治疗床 12 张以上，牙科综合治疗椅 4 台以上。 ）临床科室有美容咨询室( )美容外科( )美容牙科( )美容皮肤科( )美容中医科( )美容治疗室( )麻醉科( )（要求均应设置）医技科室有药剂科( )检验科( )放射
6、科( )手术室( )技工室( )消毒供应室( )病案资料室( )(要求均应设置)医疗用房：每病床建筑面积 （不少于 60）病房每床净使用面积 （不少于 6）每牙科综合治疗椅建筑面积 （不少于 40） 、净使用面积 （不少于 6）每美容治疗床建筑面积 （不少于 20） 、净使用面积 （不少于 6）各室是否独立：是 否业务开展情况是否违规发布医疗广告：是 否检查人员： 陪同人员：医疗美容专项行动检查表（医疗美容门诊部）医疗机构名称： 检查时间：年 月 日项目 检查内容及要求 存在问题是否取得医疗机构执业许可证：是 否执业情况是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否（包括人员岗位责任制、医疗美
7、容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术等）人员配备是否符合要求：是 否。(至少有 5 名医师，其中至少有 1 名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少 1 名主管护师资格以上的护士。每科至少有 1 名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。)医师总数 人；无医师执业证书 人；主诊医师总数 人，不符合要求 人。(要求主诊医师工作年限外科 6 年、牙科 5 年、中医、皮肤科 3 年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作 1 年以上。)护士总数 人，无护士执业证书 人，不符合要求 人。（要求持有护士执业证书 ；从事护理工作 2 年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美
8、容护理工作 6 个月以上。 ）是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。人员情况每台手术床配备相关专业卫生技术人员 名(至少 2.4 名)，每张观察床、牙科综合治疗椅配备相关专业卫生技术人员 名(至少 1.03 名)、护士 名(至少 0.4 名)美容治疗床 张，手术床位 台，牙科综合治疗椅 台，观察床位 张。 （要求至少有美容治疗床 4 张，手术床位 2 台，牙科综合治疗椅 2 台，观察床位 2 张）临床科室有美容咨询室( )美容外科( )美容牙科( )美容皮肤科( )美容中医科( )美容治疗室( )麻醉科( )（要求美容中医科、美容治疗室可不设，其余均应设置）医技科室有药剂科
9、( )化验室( )手术室( )（要求均应设置）医疗用房：建筑面积 （不少于 200）手术室净使用面积 （不少于 20）牙科综合治疗椅净使用面积 （不少于 6）美容治疗床净使用面积 （不少于 6）业务开展情况各室是否独立：是 否是否违规发布医疗广告：是 否检查人员： 陪同人员：医疗美容专项行动检查表（医疗美容诊所）医疗机构名称： 检查时间：年 月 日项目 检查内容及要求 存在问题是否取得医疗机构执业许可证：是 否执业情况是否制定各种规章制度，人员岗位责任制 ：是 否（包括人员岗位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术等）人员配备是否符合要求：是 否。 （要求每一科目至少有 1 名具
10、有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和 1 名护士） 。医师总数 人；无医师执业证书 人；主诊医师总数 人，不符合要求 人。(要求主诊医师工作年限外科 6 年、牙科 5 年、中医、皮肤科 3 年以上；经医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作 1 年以上。) 护士总数 人，无护士执业证书 人，不符合要求 人。（要求持有护士执业证书 ；从事护理工作 2 年以上；经培训或进修并合格，或从事医疗美容护理工作 6 个月以上。 ）人员情况是否使用非卫生技术人员从事医疗美容工作：是 否，如是 人。美容治疗床 张， 手术床 张， 观察床位 张，牙科综合治疗椅 台。 （要求至少有美容治疗床 2
11、张，或手术床 1 张及观察床位 1 张，或牙科综合治疗椅 1 台）根据开设的科目，设置相应的医技科室。美容外科：手术室( )治疗室( )观察室( )美容牙科：诊疗室( )美容皮肤科：美容治疗室( )美容中医科：中医美容治疗室( )医疗用房：建筑面积 （不少于 60）手术室净使用面积 （不少于 15）牙科综合治疗椅净使用面积 （不少于 6）美容治疗床净使用面积 （不少于 6）业务开展情况各室是否独立：是 否是否违规发布医疗广告：是 否检查人员： 陪同人员：医疗美容专项行动检查表（院感及医疗废物管理）医疗机构名称： 检查时间：年 月 日项目 检查内容及要求 存在问题检查医院感染管理制度是否健全(提
12、供文件)。是否设立医院感染管理科或专职人员。人员配备是否符合规定。医院感染管理专职人员是否经过培训，并取得医院感染管理专业岗位培训证书 。是否进行全员、新进人员院感知识培训。是否按要求进行医院感染情况监测并汇报、分析监测结果。医院感染管理是否按要求进行消毒灭菌效果监测。是否建立健全医疗废物管理制度及废物泄漏处理方案。是否有专（兼）职人员。是否对有关人员进行相关知识培训。是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器。医疗废物运送工具是否防渗漏、防遗散。是否对医疗废物进行登记，登记内容是否齐全，登记资料是否保存。医疗废物暂存处是否符合相关要求，是否有警示标识。医疗废物暂存处所处的位置是否符合要求
13、。是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。医疗废物管理用后一次性使用医疗用品是否消毒毁形。医疗废物交付处理的单位是否具有合法资质。检查人员： 陪同人员：附表 2 医疗美容专项行动情况汇总表填报单位： 填报日期：医 疗 机 构 检 查 情 况(不 含 美 容 医 疗 机 构) 美 容 医 疗 机 构生 活 美 容场 所 医 师 情 况 护 士 情 况未 经 许 可 数 未 经 许 可 数区 ( 县 ) 检查总 数设医疗美容科 数一级科 目二级科 目检查总 数一级科 目二级科 目检查总 数开展医疗美容 数检查总 数无执业证书 数主诊医师总 数主诊医师不符合要求 数检查
14、总 数未注册 数不符合要求 数立 案件 数 取 缔 数吊 销许 可证 数责 令 整改 数罚 款(万 元 )没 收非 法所 得(万 元 )没 收器 械设 备(件 )出 动检 查人 员(人 次 )发 布宣 传稿 件 数合 计备注：医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑，与生活美容的界定可参照医疗美容项目（试行） 。依据：医疗废物管理条例 、 医院感染管理规范 医疗美容服务管理办法 、 美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行） 等。附表 3 生活美容专项行动检查表不合格内容单位名称 是否合格 无消毒设施不能一客一
15、消毒无通风设施无皮肤病专用工具人员无健康证无卫生许可证化妆品不合格无卫生制度营业面积10m 2毛巾配比数不合格生活美容店开展医疗美容填表人： 填表日期：附表 4 生活美容专项行动情况汇总表（1）填报单位（公章） 具有以下不合格内容的户数县/区名称被检查户数合格户数 无消毒设施不能一客一消毒无通风设施无皮肤病专用工具人员无健康证无卫生许可证化妆品不合格无卫生制度营业面积10m 2毛巾配比数不合格生活美容店开展医疗美容单位负责人： 审核人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日生活美容专项行动情况汇总表（2）上报单位（公章） 处罚情况县/区名称 被检查户数 违法户数警告户数 罚款户数罚款金额（元）停业整顿户数吊销卫生许可证户数
