1、青岛市申请一次性工伤医疗补助金三方协议甲方：（工伤职工）姓名 身份证号 伤残等级 乙方：（用人单位） 地址 丙方：（社会保险经办机构） 根据工伤保险条例 、山东省人力资源和社会保障厅关于转发人社部发201334 号文件的通知 （鲁人社发201339 号） 、青岛市人力资源和社会保障局关于工伤保险有关问题的处理意见 （青人社发2016）31 号）等有关规定，上述三方经协商同意，就申领一次性工伤医疗补助金等有关事宜达成如下协议：一、甲乙双方一致同意于 年 月 日依法解除或终止劳动关系。二、甲乙双方均确认已充分阅读并理解本协议附件所列之规定内容，已充分了解各自的权利和义务。三、甲乙双方依法解除或终止
2、劳动关系后，乙方即按规定的标准向甲方支付一次性伤残就业补助金。四、甲方自愿按规定向丙方申领一次性工伤医疗补助金后，治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用等，工伤保险基金不再支付。五、乙方于本协议签订之日向丙方提供解除/终止劳动合同报告书等相关材料，协助甲方申领一次性工伤医疗补助金。六、丙方于本协议生效后，按规定的标准和核准流程将一次性工伤医疗补助金拨付到甲方社保卡账户。如有特殊情形的，也可拨付到甲乙双方共同确认的下列账户：户名：开户行： 账号： 七、 甲 方 领 取 一 次 性 工 伤 医 疗 补 助 金 和 伤 残 就 业 补 助
3、金 后 ，工 伤 保 险 关 系 终 止 。八 、 本 协 议 经 三 方 签 字 或 加 盖 公 章 后 生 效 。九 、 本 协 议 一 式 三 份 ， 甲 乙 丙 三 方 各 执 一 份 ， 具 有 同 等 法律 效 力 。甲 方 ： 乙 方 ： (章 )委 托 代 理 人 ： 法 定 代 表 人 ： 或 委 托 代 理 人 ：日 期 ： 日 期 ：丙 方 ： 社 会 保 险 经 办 机 构 ： 同 意 (章 )日 期 ：附件：请用人单位和工伤职工认真阅读以下规定内容：1.山东省人力资源和社会保障厅关于转发人社部发201334号文件的通知 （鲁人社发201339 号）第五条规定：五级、六
4、级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系，以及七级至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同，参加工伤保险的，工伤职工应与用人单位、社保经办机构签订三方书面协议，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，工伤保险关系终止。2.一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的支付标准按照关于印发山东省贯彻实施办法的通知 （鲁政发201125 号）第二十五条的规定执行。具体规定：工伤职工被鉴定为五级、六级伤残的，经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动合同，以其解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资为基数，分别支
5、付本人 22 个月、18 个月的一次性工伤医疗补助金和 36 个月、30 个月的一次性伤残就业补助金。工伤职工被鉴定为七级至十级伤残的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同，以其解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的具体标准为：七级 13 个月，八级 10 个月，九级 7 个月，十级 4 个月；一次性伤残就业补助金的具体标准为：七级 20 个月，八级 16 个月，九级 12个月，十级 8 个月。职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发 50%。工伤职工与用人单位解除或者终
6、止劳动合同时，距法定退休年龄 5 年以上的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金全额支付；距法定退休年龄不足 5 年的，每减少 1 年一次性伤残就业补助金递减 20%。距法定退休年龄不足 1 年的按一次性伤残就业补助金全额的 10%支付；达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金所需资金，用人单位已经参加工伤保险的，一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付，一次性伤残就业补助金由用人单位支付；未参加工伤保险的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，由用人单位支付。3.青岛市人力资源和社会保障局关于工伤保险有关问题的处理意见 （青人社发2016）31 号）第六条规定：工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同的，工伤保险关系终止。参加工伤保险的，本人也可以自愿书面申请不领取一次性工伤医疗补助金，之后治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用由工伤保险基金按规定支付。
