一次性医疗补助金申请书本人*（身份证号：*）于*年*月* 日因工伤离职申请解除劳动合同，*公司*年*月*日同意终止劳动合同，现申请领取一次性医疗补助金， （工伤发生时间 年 月 日，工伤认定文号*，伤残鉴定时间 年 月 日，鉴定等级：伤残*级，鉴定书编号：*，一次性伤残补助金领取时间 年 月 日，领取金额 元，于 年 月 日 支取一次性就业补助金 元） ，此待遇领取之后，工伤保险关系即终止。现特申请一次性医疗补助金，望给予批准为感！领取医疗补助后与本次有关的任何费用工伤保险基金不予支付。申请人：年 月 日
