1、,内二科 张涛,胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease ）(GERD),概 述,概 念,流行病学,发病机制,4,5,临床表现,诊断与治疗,1,2,3,胃食管反流病定义,Philip O et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308328.,指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病。,胃内容物,胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸 胆汁:十二指肠-胃-食管反流,概念,2013国际胃食管反流病诊疗指南,2006蒙特利尔共识,指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和(
2、或)并发症。,基于内镜检查：GERD分类,胃食管反流病,非糜烂性反流病 (NERD),反流性食管炎(RE),Barrett食管 (BE),有烧心/反流症状 食管内镜检查阴性 证实症状与反流相关,内镜检查有典型表现 按Los Angle标准分级 不需要证实反流,鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜） 存在肠化生（病理） 不需要证实反流,非糜烂性反流病 （Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）,又叫内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状但内镜未见食管黏膜破损 在亚洲地区,NERD 占有胃食管反流症状患者的 75%以上,李兆申等.非糜烂性反流病的治疗进展J.胃肠病学，2008
3、,13（2）：79-81.,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级,反流性食管炎的洛杉矶分级法,正常：黏膜无破损 A级：一个或一个以上黏膜破损，5mm B级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合 C级：黏膜破损融合，75%的食管周径 D级：融合，75%的食管周径,镜下图像,LA-A,LA-D,LA-B,LA-C,正常,Barrett食管,定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。 内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色
4、，分布可呈环形、舌形或岛状。 发展为食管腺癌的危险性增加。,13:28,Dent J et al.Gut 2005; 54: 710-717. Wu JC.J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1785-1793 陈胜良. 亚太地区胃食管反流病的特点. 胃肠病学2009; 14: 713-715,GERD发病率 西方国家1020 亚洲国家2.57.1中国 5.16,胃食管反流病的流行病学,流行病学资料,GERD在西方国家比较常见,对人们的生活质量有显著影响, 亚洲的患病率相对较低, 但近年来呈上升趋势。,抗反流屏障减弱食管下括约肌TLESRLES压力降低 膈肌角膈
5、食管韧带His角,食管清除能力下降食管蠕动收缩重力作用唾液中和,GERD发病机制,食管粘膜屏障消弱 上皮前屏障 上皮屏障 上皮后屏障,表面黏液、表面HCO3-浓度,黏膜下血流,上皮细胞间连接结构、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能,食管抗反流防御机制减弱,13:28,抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。,食道下端括约肌（lower eso
6、phageal sphincter,LES）,食管末端的34cm长的环形肌束 正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩 GERD患者 食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 LES静息压力降低,典型症状,不典型症状,烧心 反流,胸痛 上腹痛 上腹烧灼感 嗳气 餐后饱胀 早饱,咳嗽 咽喉症状 哮喘 牙侵蚀,食管外症状,GERD临床表现,胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,13:28,相关检查,PPI试验简便、有效 可作为GERD的初步诊断方法,推荐级别：A
7、+级,证据等级：高质量,PPI试验原理,质子泵 抑制剂,抑制胃酸 分泌,反流物 pH4.0,烧心/反流 减轻/消失,提示症状与 酸反流相关,PPI试验方法及作用,烧心/反流,怀疑GERD,症状减轻 50%以上,PPI试验 阳性,GERD,标准剂量 PPI bid,1-2周,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,PPI试验的敏感性和特异性,奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心 研究： 敏感性为88.1% 特异性为44.4%,PPI试验敏感性高，但特异性低,1. Numans ME, et al. Ann intern
8、 Med 2004;140:518-27. 2. 许国铭, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.,胃食管反流病,非糜烂性反流病 non-erosive reflux disease, NERD,糜烂性食管炎 erosive esophagitis, EE,Barrett食管 Barretts esophagitis, BE,内镜检查,对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查 内镜检查正常的不推荐进行常规的食管活检组织检查,推荐级别：A级,证据等级：中等质量,确定GERD类型,基于我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，成本低，我国建议对拟诊患者先行内镜检查
9、。,美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. Katz PO , et al. AM J Gastroenterol ，2013;108（3）:308-329.,食管反流监测是GERD的有效检查方法。,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,食管pH监测,Bravo 胶囊,pH-阻抗监测,未使用PPI,单纯Ph值监测,使用PPI,加阻抗-Ph监测,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. I Iirano，et al。AM J G
10、sstroenterol,2007,102(3):668-685.,食管测压,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,抗反流手术前必须排除食管动力障碍性疾病,了解食管动力状态，不能作为GERD的诊断手段。,贲门失弛缓症 硬皮病样食管,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,食管测压可对LES定位，利于食管pH监测导管的放置,胃食管反流病诊断和鉴别诊断流程,烧心/反流,内镜检查,糜烂性食管炎 /Barrett食管,内镜阴性,PPI试验阳 性,PPI试验阴 性,非糜烂性反 流病(NERD),其他器质 性疾病,非酸反流,胃食管 反流病,24小时食管p
11、H-阻抗检测,消化性 溃疡,是GERD典型症状， 但不是特异症状,糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状,检查费用/ 可获得性不一,烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险,PPI治疗 有显效,鉴别诊断,心源性胸痛 食管癌 功能性烧心 消化性溃疡 食管动力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、药物性等,GERD的治疗,1,一般治疗,药物治疗,2,3,非药物治疗,GERD总体治疗目标,缓解症状,治愈食管炎,提高生活质量,预防复发和并发症,GERD,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,如何达成GERD治疗目标？,生活方式干预,生活
12、方式干预,戒烟酒,减肥,抬高床头,避免睡前进食,避免进食： 巧克力 咖啡 浓茶 高脂食物 辛辣刺激等,常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂 联合用药问题 HP治疗 难治性GERD 伴随合并症的处理 食管外症状治疗建议,药物治疗,PPI是GERD的首选用药,合并食管裂孔疝剂量加倍,重度食管炎剂量加倍,证据等级：中等质量,推荐级别：A级,证据等级：低质量,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,PPI是GERD的首选用药,推荐级别：A级,证据等级：低质量,一种PPI无效可以换另一种PPI,单剂量无效可以改用双倍剂量,PPI是GERD的首选用药,PPI疗程至少为8周,西方国家已有证据显示（我国尚无
13、相关研究）： 长期应用PPI可以增加难辨梭状芽胞杆菌感染的风险,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. Bavishi C et al.Alimet Pharmacol Ther，2011，,34（11）：1269-1281.,GERD的维持治疗,维持治疗,按需治疗： 指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机在用药,长期治疗： 指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日一次，长期使用,间歇治疗： 指PPI剂量不变，延长用药周期，最常应用的是隔日疗法,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-66
14、1.,联合用药,PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议 西方国家研究认为两者合用会增加心血管事件的发生 我国尚缺乏高质量的临床研究,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：714-719.,美国食品药品管理局（FDA）在2009年发出警告：PPI与氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的发生 （PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）,难治性GERD,尚无统一定义，2014中国GERD专家组
15、拟定： 采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流症状无明显改善,定义,PPI 治 疗 无 效,检查依从性 优化PPI,病因,首先,持续的酸反流 持续的非酸反流 食管粘膜完整性被持续破坏 食管高敏感性（对酸、弱酸和气体反流 ）,食管阻抗-Ph监测及内镜检查 胃镜检查可以排除食管和胃的其它疾病 食管阻抗-Ph监测可以监测酸、弱酸及气体反流等所有反流事件,评 估,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,不正确的用药时间 患者的依从性差 病理性酸反流 PPI快代谢 解剖异常如巨大的食管裂孔疝,难治性GERD治疗策略,更换一种PPI或者加
16、倍剂量能使20%病人有效 雷贝拉唑和埃索美拉唑受基因多态性影响较小 如果患者有动力障碍，加用莫沙必利有效 加用海藻酸盐与巴氯芬：海藻酸盐在胃食管交界的餐后酸袋处形成中性 pH 缓冲区，从而减少胃食管反流,但对非酸反流影响不大；巴氯芬是 B 型- 氨基丁酸受体激动剂，可以抑制食管下段括约肌松弛，提高健康人和 GERD 患者的餐后 LES 压力，可抑制酸反流和非酸反流的发生，但是嗜睡、头晕、肢体颤动等中枢性副作用限制临床应用。 DDW2016：Stretta射频法对顽固型GERD患者相对有效 抗反流手术,伴随合并症的处理,重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建议定期随访 Barrett食管患者，建
17、议定期内镜检查 合并食管狭窄的患者经扩张治疗后需PPI维持治疗（可改善吞咽困难、减少再扩张需求）,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,食管外症状治疗建议,不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可以进行PPI试验,PPI治疗无效的食管外症状，进一步寻找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等,PPI治疗无效的食管外症状，不建议行外科手术治疗,推荐级别：A级,证据等级：低质量,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,推荐级别：A+级,证据等级：低质量,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,GRED非药物治疗,内镜下射频 内镜下注射和植入法 经口不切开胃底折叠术 外科：腹腔镜下胃底折叠术,2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.,外科：腹腔镜下胃底折叠术,RCT研究： 生活质量评分优于药物治疗组 远期疗效优于药物治疗,安全有效，可作为PPI治疗有效但需要长期服药的患者的另一种选择。,Thank you !,
