1、長庚紀念醫院103年度護理部 N12個月共通性課程 法律倫理與護理：倫理議題(自主權、告知同意、隱私權、保密)醫療糾紛等案例討論,課程負責人：林美惠督導 講 師 群： 蘇綉雅督導(L) 林美惠督導(K) 周小玉 HN (10C) 卓燕華HN (L9L) 許菊玲 HN (LBR) 潘淑冠 HN (L特約OPD),1,教學目標,能瞭解護理人員法的相關法律概念 能瞭解護理病人之常見倫理議題：自主權、告 知同意、隱私權、保密 能剖析臨床上常見醫療糾紛種類及處理方法,2,內容大綱,護理人員法及醫療法介紹 護理病人常見的倫理議題 臨床上常見醫療糾紛種類及處理方法,3,護理人員法,（行政院衛生署，2007；
2、盧，2002，2003，2007）,4,護理人員法-總則,執業權 中華民國人民經護理人員考試及格，並依本法領有護理人員 證書者，得充護理人員。(第1條) 非領有護理師或護士證書者，不得使用護理師或護士名稱。 非領有專科護理師證書者，不得使用專科護理師名稱。(第7條) 護理師經完成專科護理師訓練，並經中央主管機關甄審合格者，得請領專科護理師證書。 (第7條之1),5,護理人員法-執業,護理人員執業，應每六年接受一定時數繼續教育，始得辦理執業執照更新 (第8條) 。 護理人員(護理師、護士)：150積分 專科護理師：240積分 護理人員執業，其登記執業之處所，以一處為限。 (第13條),6,護理人
3、員法-護理機構之設置及管理,開業權(第19條) 資深護理人員得設置護理機構 從事臨床護理工作年資七年以上，或以護理師資格登記執業從事臨床護理 工作年資四年以上。 可開設護理機構 (第15條) 罹患慢性病需長期護理之病人 出院後需繼續護理之病人 產後需護理之產婦及嬰幼兒,7,護理人員執業之相關規定及罰則,8,護理人員法-業務與責任,緊急救護：護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理 (第26條)。 誠實：不僅是護理倫理規則之一，也是法律義務。護理人員若受衛生主管機關、檢警調查或司法審判機關之詢問時，應秉持誠實之倫理規則，據實陳述或報告，不得有所隱瞞。護理
4、人員受有關機關詢問時，不得為虛偽之陳述或報告 (第27條) 。,9,護理人員法-業務與責任,健康問題之護理評估。 預防保健之護理措施。 護理指導及諮詢。 醫療輔助行為（應在醫師之指示下行之）。(第24條),10,保密：除依第二十七條規定外，護理人員或護理機構及其人員對於因業務而知悉或持有他人祕密，不得無故洩漏 (第28條) 。 護理紀錄：護理人員執行業務時，應製作紀錄。(第24條) ，紀錄應由該護理人員執業之機構保存十年 (第25條) 。懲處:不得將證照租借予不據護理人員資格者使用，可處以罰鍰，甚至停業或廢照處分。,護理人員法-業務與責任,11,法定責任 執行醫囑時之責任 執行醫囑前，醫囑必須
5、完整，包括開處方日期、病人姓名、藥名、劑量、給予方式、時間、醫師簽名等。 要正確執行醫囑，對病人提出用藥的疑問時，要立即去查看處方。 執行醫囑前要判斷病人情況是否能接受，執行後要觀察病人的反應及記錄。 在緊急情況時可接受口頭醫囑，完成後應儘快請醫師補寫於病歷上，且醫囑記錄必須完整。,12,護理人員法-業務與責任,法定責任 執行獨立性護理措施時之責任 知道護理工作的職責與範圍。 執行護理工作時，能配合服務機構政策與程序。 正確核對病人，尤其是手術及輸血的病人，給藥時做到三讀五對。 執行正確的護理技術，謹慎小心以免發生意外事件 正確的執行護理評估與護理，同時作護理記錄。 意外事件要立即報告並分析原
6、因及預防再發生。 與病人建立良好的治療性人際關係。 維持臨床能力，學習新的知識與技能。 自我反省，了解自己的優缺點。,13,護理人員法-業務與責任,護理過失的行政、民事、刑事責任,護理過失 是指從事護理業務的人，因執行護理業務或護理行為有過失，而造成他人傷害或死亡。 其成立的要件包括： 行為主體為執行護理的人。 被害法益限於身體或生命。 須有護理行為或業務。 須有傷害或死亡結果發生。 必須具有相當的因果關係。 須對傷害死亡發生有過失等六項。 醫護業務的責任 分為行政責任、民事責任與刑事責任。,14,行政責任,為醫護人員違反公法上的義務，應作為而不作為，或應不作為而作為，必須負起行政罰或執行罰的
7、責任；行政罰如申誡、記過或降職，執行罰如罰鍰、停業處分、撤銷執業執照等。 護理人員於業務上有違法或不正當行為，得處一個月以上一年以下之停業處分或撤銷其執業執照。 例如護理人員擅自將病人影像及個資播在網路(FB)或將執照借給他人使用發生公安事件。,15,民事責任,案例一病房中有位重度自殺企圖的憂鬱病人，依醫院第三級自殺防範政策，必須每天由兩人一起安全檢查，並禁借病人任何危險物品與外出等當班護士因白天接案忙碌，而忘記進行安全檢查，也未對病人的自殺企圖加以評估導致病人在晚間利用白天所預藏的塑膠繩於浴室勒頸自殺身亡。,16,民事責任,為醫護人員在執行醫護業務時，因故意或過失，依民法規定必須擔負侵權行為
8、（民法第一百八十四條）或債務不履行（民法第兩百一十六條）的傷害賠償責任過失。護士因消極不作為而使病人生命受到損害，除刑事責任須擔負刑責業務過失致死罪外，也應負起侵權行為或債務不履行的民事和刑事責任；民事責任如賠償喪葬費與支付被害人父母、配偶或子女之撫慰金。,17,刑事責任,為醫護人員在執行醫護業務時，因故意或過失，侵害刑法所保護的法益而構成犯罪行為，依刑法規定，必須擔負刑罰責任，可能的刑責有： 護理業務過失傷害罪 護理業務過失重傷罪 護理業務過失致死罪,18,刑事責任,護理業務過失傷害罪（刑法第兩百八十四條第二項前段）： 指從事護理業務的人，因護理業務上的過失致人輕傷者。依刑法之規定，可處一年
9、以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金。 護理業務過失重傷罪（刑法第兩百八十四條第二項後段）： 指從事護理業務之人，因護理業務上的過失致人重傷害者。依刑法之規定，可處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。 護理業務過失致死罪（刑法第兩百七十六條第二項）： 指從事護理業務之人，因護理業務上的過失致人於死者。依刑法之規定，可處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。,19,告知與說明義務： 實施手術前應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之(第63條)實施侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人
10、、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之(第64條),醫療法,20,開立診斷書：醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證 明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開給各項診斷書時，應力求慎 重，尤其是有關死亡之原因。醫院、診所對於非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。(第76條)告知病情：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療機構診治病人應告知病情、治療方針。(第81條),醫療法,21,倫理是一種有關辨別對與錯的行為素養，護理專業人員的專業倫理就是護理倫理
11、護理倫理是制約護理行為的一系列道德原則，它也用來制約醫療作業的道德義務 （盧美秀，2006；蕭，2001）,何謂護理倫理,22,護理倫理規範有那些,護理人員的基本責任 護理人員與服務對象 護理人員與專業服務 護理人員與社會互動 護理人員與工作團隊 護理人員與專業成長全聯會棣字第83050號函 內政部報請核備內政部台(83)內社字第8385576號函,23,生命倫理基本原則為何,尊重自主原則：誠實、保密 知情同意:告知病人足夠的訊息 正義原則:公平地分配 行善原則:關心並致力提升他人的福祉 不傷害原則:適當的照顧標準 （盧，2006）,24,護理倫理對護理專業之重要性,醫院評鑑 第三章病人權利及
12、病人安全 3.1.1.1明訂病人權利及醫學倫理相關政策，並讓病患、家屬及員工清楚了解3.1.1.1提供護理行動指南，選擇適當醫護行動，保障病患之安全與權益 3.1.1.2員工均應清楚了解病人的權益及醫學倫理,25,長庚醫院病人權利,*【公平醫療】病人有權接受治療，不因種族、宗教、國籍、性別、年齡、疾 病、性向、地理位置或社經地位的不同而受到歧視，每位病人皆能公平的接受適當的醫療服務。 *【安全照護】病人有權在安全的醫療環境接受診療照護。 *【告知說明】病人及主要照顧家屬有權詢問並得知負責治療醫師或其他負責醫療人員之名字，以及與病情相關之訊息。 *【知情同意】【拒絕權利】【第二意見】病人及主要照
13、顧之家屬有權參與診療照護過程之諮商與討論，並決定治療方式，包括拒絕治療及可尋求第二意見的權利。 *【持續照護】病人有權要求醫護人員提供疼痛照護，疾病照護、用藥、飲食或生活等之衛教指導以及出院後居家照顧等相關資訊與醫療服務。 *【安寧療護】依安寧緩和醫療條例，病人或家屬有權決定及改變是否在病危時施行心肺復甦術以及放棄或停止維持生命之治療。 *【尊重隱私】病人之隱私、病情資料與紀錄均被本院尊重及依法妥善保管並保密。 *【資訊提供】病人有權依法申請自己的病歷複製本、診斷證明書與醫療費用明細表。 *【申訴服務】病人對本院有任何抱怨或建議，有權向醫院提出申訴並得到回應。 *【專業服務】本院員工均佩戴識別
14、證，若未配戴識別證者，病人可以拒絕其所提供的服務。,26,自主原則衍生的倫理規則,真相告知 尊重病人隱私 對病情內容保密 進行治療處置應先徵求患者同意 協助患者做重要決定(李,1997),27,影響護理人員倫理思考的因素,在過去的歷史中，護理人員一向很少有機會可以表現護理專業的自主性 在護理專業發展的過程中，護士的照護者角色地位比專家技術者角色不受重視 運用客觀的工具作判斷，可減輕道德壓力所帶來的痛苦。 （林、楊、鍾、盧，2007； Mathes,2004）,28,29,病人自主權 當病人有決定的能力時，病人有權利決定是否接受治療，即使在瀕死之前或意識不清時，病人的代理人有權決定病人的治療，或
15、以病人的遺囑(Living Will) 來表明其決定是在病人對病情完全了解情形下行使之自主權，也稱之為知情同意原則,自主原則(Autonomy),30,醫療自主權 同意或授權下，或事先未經病人同意，由負責診治的醫師做原則性的決定 是醫護人員依據專業知識所作的有益於病患的判斷，而要求或強迫病人接受，以防止病人在重大的醫療決策上傷害自己 病人自主權與醫療自主權表面上看是互斥，應用得當，不僅不衝突且可互補 護理自主權 不能違背行善原則 以護理之家為例(有牆便有床),31,知情同意(Informed Consent),是自主原則中，最能尊重病人自主權的概念，指被告知事實真相，並自願遵從或應允病人對於以
16、侵害身體為必要的侵襲檢查、手術或治療以及導致意識知覺喪失的麻醉或臟器移植、人體試驗等，均具有事前同意的權利,32,不需要行使同意權的情況,是醫療自主權的應用 適用情況： 對生命和健康有急迫威脅時 專家認定其為緊急事件時 病人無同意能力，法律上認定之代理人無法連絡上時（情況不急時可申請法院派代理人） 病人自動委託時,33,知情同意中護理人員的角色,提供病人做醫療決定所需要的資訊，並尊重病人的選擇與決定 向病人解釋並取得病人對治療的同意是醫師主要職責，護理人員是擔任協助的角色 主動向主治醫師轉達病人想知道的訊息 如果護理人員要對病人做更清楚的解釋時，應是醫師想讓病人知道的訊息,34,無傷害原則 (
17、Non-maleficence),在醫療過程中，病人不應得到任何非必要的醫療上或非醫療上的身、心、靈傷害，尤其是因醫療人員的疏忽及技術不成熟所造成的傷害病安的維護 醫療上所施行的各種檢查或治療必須是屬於醫療的適應症範圍 兩害相權取其輕的原則應用：CX Ca期別與年齡,35,行善(beneficence) 原則,是無傷害原則的延伸 醫療的主要目的在協助病人保持生命、恢復健康、減少痛苦和恢復及維持功能 減輕病人的痛苦，保護病人的安全，增進病人舒適，是護理人員在行善原則之重要功能 積極方面：促進健康，增進福祉 消極方面：減少或預防受傷害,36,行善原則的內容,不應施加傷害 應預防遭受傷害 應除去傷害
18、 判斷採取或不採取行動的基礎，須識別行動或不行動對病人之利弊，在利益與傷害之間取得平衡範例：對焦慮疑似惡性疾病者再確立診斷前採取不告知,37,公平原則(Justice),以公平合理的態度來對待病人與有關的第三者，所指第三者可以是其他病人、病人家屬或直(間)接受影響的社會大眾 在一定醫療資源下，每個病人都有權利獲得適當的治療(Optimal care)；醫療資源的配合要合理且依據醫療上的需要 病人的社會地位、給予能力以及社會價值不能做為分配醫療資源的考慮依據,38,醫療上的公平,分配性的公平 以治療成功機率較大、對社會有貢獻、平均餘命長 等為考量 程序性之公平 決定病人接受醫療順序，門診就醫程序
19、以先來先服務、急診檢傷分類急重症優先順序,39,何謂護理倫理困境,當個人秉持的兩個倫理原則互相衝突時 當兩個可行的護理措施都各有利弊時 當病人要求某一護理措施，卻沒有明確的規定可循時 當兩個可行的措施都不太理想時 當個人的倫理原則與角色要求有所衝突時 （盧，2006）,40,面對護理倫理困境的抉擇,情境檢視 進一步收集相關資料 確認倫理議題 確認個人價值觀和專業價值觀 確認關鍵人物的價值觀 確認價值觀中的衝突 決定誰應該做決策 確認行動的範圍和預期的結果 決定並採取行動 評價結果 （李，2006）,41,臨床照護倫理困境,不施行心肺復甦術之簽署條件 特殊資源分配(加護病房床位簽住原則) 高齡長
20、者被子女遺棄在醫院 研究受試者的權利(雙盲及隨時可退出) 媒體的介入(醫糾) 境外移殖的法律問題 電子病歷駭客入侵的個資問題,42,醫療糾紛案件逐年增加之背景因素,消費者權利意識高張 媒體不當報導之推波助瀾 自力救濟盛行及公權力不張 醫療資訊取得之管道多樣與普遍,43,常見的醫療糾紛種類,醫療不當 診療錯誤 延誤治療 延誤轉診 用藥不當 接生不當 手術不當 急救不當 護理不週,44,醫療糾紛的處理,態度冷靜誠懇(一定要具同理心) 妥善處理病人及家屬的抱怨(1)了解原因 (2)向病人致歉(不要急著認錯、強調是有改善空間) (3)採取適當應對措施 (4)找出令對方滿意的解決之道 (5)立即改善缺點
21、 改變場所，隔離當事人 (安全至上的討論環境) 請求第三者協助：以說明、溝通代替衝突 充分舉證：提供物證、病歷記錄 請教法律專家 (社服處有法務人員),45,醫療糾紛之預防,要依工作標準正確執行護理技術 有良好訓練及在職教育(含法律)，提升品質 。(JCI人員訓練要求) 正確記錄（說、寫、做一致）(必要的溝通可寫中文告知後同意(家屬簽名) 尊重病人、將心比心、平時關心病人維持良好人際關係 能落實醫療照護個案(含倫理案件)實例分析討論,46,臨床運用,加強臨床基礎教育，落實標準規範執行 良好的服務態度，改變觀念重視病人知的權利 增強法規的認識及了解(護理人員對法律的知識) 緊急事件應付的步驟及管
22、控(行政主管及基層人員) 橫向及綜向支援系統建立,47,48,案例討論一,李先生34歲是位非常知名的藝人，被119送至急診診治，當時GCS呈現E1V1M1經醫師診斷確定為嚴重ICH及SDH，據送來友人代訴病人在家中與朋友聚餐，酒後微醺不慎從樓梯墜落，經24小時搶救病情仍未見好轉，並經專科診斷確認腦死，家屬忍住悲傷表達有意器捐，但院方感控小組卻在此時通知醫護團隊，該病人是確診管案中的愛滋病個案。 身為醫護團隊的你，面對大批蜂擁而至的媒體如何確保病人的隱私不被侵犯？病歷內容該如何保密而不會被不相關的人閱覽？ 身為醫護團隊的你，該如何向家屬說明該個案無法執行器捐的理由？又該向如何解釋才不會違法？ 身
23、為醫護團隊的你，該如何在不傷害的原則確保病人死亡後，遺體處理流程不會違反衛生機關相關規定？,49,姐姐的守護者劇情簡介 因姐姐患有血癌及多器官疾病，故母親決定以人工受孕方式再生一個小孩以延續另一個小孩(姐姐)的生命，因此在主角出生後便因姐姐的病情需要，由其母親代理行使同意權同意捐贈骨髓及腎臟一枚已延續姐姐的生命 引發討論倫理與法律議題 親情？與自主權？法律如何保障 ？ 未成年人由其父母代理同意執行器官捐贈，是否侵犯病人自主權？,案例討論二與倫理相關議題影片1,50,照片摘自YAHOO網站,參考文獻,李美秀、張鳳麟、馬淑清(2006) 護理人員面對告知同意的倫理困境，長庚護理，17(1) ，63
24、-69 。 林秋芬、 楊哲銘、鍾春枝、盧美秀(2007)應用問題導向學習於護理倫理教學之課程規劃與評量工具之發展新臺北護理期刊，4（2），61-72。 詹廖明義：醫療疏失的花費-以美國為例看台灣。2011.7.1 Available http:/ Mathes, M. (2004). Decision Making and Nursing. Medsurg Nursing, 13(6), 429-431. Zickmund, S. L. (2004). Care and Justice: The impact ofgender ad profession on ethical decision making inthe healthcare arena. The Journal of Clinical Ethics,15(2), 176-187.,51,
