1、强直性脊柱炎诊治指南(草案 )中华医学会风湿病学分会【编者按】 为提高医疗质量,规范各级医疗机构医师的诊疗行为,以切实保障我国广大人民群众的身体健康,在卫生部、中华医学会的直接领导下,各专科分会从 2002 年 1 月起着手编写“临床诊疗指南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要,中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了 22 种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血,以严肃认真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。 “指南”既代表了当前国际上的诊治水平,又符合我国的国情,具有实用性。历时 1 年余 ,几经易稿,终于完成。 中华风湿病学杂志 陆续将“指南”
2、 以“草案”刊出,以进一步征集广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系。通信地址:北京市东城区王府井帅府园 1 号 北京协和医院风湿免疫科 邮编: 100730 Email :Tangfl csc. pumch. ac. cn 传真:0102652965631 概述强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ,AS) 是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS 是脊柱关节病的原型或称原发性 AS;其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性 AS。通常所指及本指南所指均
3、为前者。AS 的患病率在各国报道不一,日本本土人为 0105 %012 % ,我国患病率初步调查为 0126 %。以往认为本病男性多见,男女之比为 10161 ,现报告男女之比为 51 ,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在 1331 岁,30岁以后及 8 岁以前发病者少见。AS 的病因未明。从流行病学调查发现,基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实 AS 的发病和HLA2B27 密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的HLA2B27 阳性率因种族和地区不同差别很大 ,如欧洲的白种人为 4 %13 % ,我国为 2 %7 % ,可是 AS 患者的 HLA2B27 的阳性率在我
4、国患者达 91 %。另有资料显示,AS 的患病率在普通人群为 011 % ,在 AS 患者的家系中为 4 % ,在HLA2B27 阳性的 AS 患者的一级亲属中高达 11 %25 % ,这提示 HLA2B27 阳性者或有 AS 家族史者患 AS 的危险性增加。但是,大约 80 %的 HLA2B27 阳性者并不发生 AS ,以及大约 10 %的 AS 患者为 HLA2B27 阴性,这提示还有其他因素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。AS 的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动
5、脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉通信作者:施桂英,100853 北京 ,解放军总医院风湿科环状扩张,以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致主动脉瓣关闭不全。2 临床表现本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45 %的患者是从外周关节炎开始发病。24 % 75 %的 AS患者在病初
6、或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占 38 %66 % ,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且 94 %的髋部症状起于发病后头 5 年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/ 4 的患者在病程中发生眼色素膜炎,单
7、侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于 315 %10 %的患者。AS 可并发 IgA 肾病和淀粉样变 1 4 6 中华风湿病学杂志 2003 年 10 月第 7 卷第 10 期 Chin J Rheumatol ,October 2003 ,Vol 7 ,No. 10 1995-2004 Tsinghua Tongfang
8、Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.性。3 诊断要点311 诊断线索:对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS 最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。以下 5 项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别: 背部不适发生在 40 岁以前; 缓慢发病; 症状持续至少 3 个月; 背痛伴发晨僵;背部不适在活动后减轻或消失。以上 5 项有 4 项符合则支持炎性背痛。312 体格检查:骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早
9、期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况: 枕壁试验: 正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或) 胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。胸廓扩展:在第 4 肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于 215 cm ,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。Schber 试验:于双髂后上棘连线中点上方垂直距离 10 cm 及下方 5 cm 处分别做出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位) 测量脊柱最大前屈度,正
10、常移动增加距离在 5 cm 以上,脊柱受累者则增加距离少于 4 cm。骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。 Patrick 试验( 下肢 4 字试验) : 患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位) ,并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成 4 字试验。313 影像学检查:X 线表现具有诊断意义。AS 最早的变化发生在骶髂关节。该处的 X 线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按 X线片骶髂关节炎的病变程度分为 5 级:0
11、级为正常; 级可疑; 级有轻度骶髂关节炎; 级有中度骶髂关节炎; 级为关节融合强直。对于临床可疑病例,而 X 线片尚未显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT) 检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI) 对了解软骨病变优于 CT ,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜作为常规检查项目。脊柱的 X 线片表现有椎体骨质疏松和方形变 ,椎小关节模糊
12、,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨) 的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。314 实验室检查:活动期患者可见血沉 ( ESR) 增快,C 反应蛋白(CRP) 增高及轻度贫血。类风湿因子(RF) 阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然 AS 患者 HLA2B27 阳性率达 90 %左右,但无诊断特异性, 因为正常人也有 HLA2B27 阳性。HLA2B27 阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除 AS 可能。315 诊断标准:近年来有不同标准 ,但现仍沿用 1966 年纽约标准
13、,或 1984 年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。(1) 纽约标准(1966 年) :有 X 线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述 0 级分级) ,并分别附加以下临床表现的 1 条或 2 条,即: 腰椎在前屈、侧屈和后伸的 3 个方向运动均受限; 腰背痛史或现有症状; 胸廓扩展范围小于 215 cm。根据以上几点,诊断肯定的 AS 要求有: X 线片证实的 级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少 1 条;或者 X线证实的 级单侧骶髂关节炎或级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的 1 条
14、或 2 条。(2) 修订的纽约标准(1984 年) : 下腰背痛的病程至少持续 3 个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻; 腰椎在前后和侧屈方向活动受限;胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值; 双侧骶髂关节炎 级,或单侧骶髂关节炎 级。如果患者具备并分别附加 条中的任何 1 条可确诊为 AS。(3) 欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即: 阳性家族史; 银屑病; 炎性肠病; 关节炎前 1 个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻; 双侧臀部交替疼痛 ; 肌腱末端病; 骶髂关节炎。4 鉴别诊断411 类风湿关节炎(RA) :AS 与 RA 的
15、主要区别是: AS 在男性多发而 RA 女性居多。AS 无一例外有骶髂关节受累,RA 则很少有骶髂关节病变。AS 为全脊柱自下而上地受累,RA 只侵犯颈椎。外周关节炎在 AS 为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;在 RA 则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。AS 无 RA 可见的类风湿结节。AS 的 RF 阴性,而 RA 的阳性率占 60 %95 %。AS 以HLA2B27 阳性居多,而 RA 则与 HLA2DR4 相关。AS 与 RA发生在同一患者的机遇为 1/ 10 万1/ 20 万。412 椎间盘脱出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热
16、等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和 AS 的主要区别可通过 CT、MRI 或椎管造影检查得到确诊。413 结核:对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。414 弥漫性特发性骨肥厚(DISH) 综合征:该病发病多在 50 2 4 6 中华风湿病学杂志 2003 年 10 月第 7 卷第 10 期 Chin J Rheumatol ,October 2003 ,Vol 7 ,No. 10 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐
17、渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和 X 线所见常与 AS 相似。但是,该病 X 线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎 ,经常可见连接至少 4 节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及 HLA2B27 阴性。根据以上特点可将该病和 AS 进行区别。415 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性 ,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠 X 线前后位平片 ,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下 2/ 3 部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于 AS。4
18、16 其他:AS 是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。5 治疗方案及原则AS 尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量的目的。511 非药物治疗对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。劝导患者要谨慎而不间断地进行体育
19、锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。512 药物治疗51211 非甾体抗炎药(简称抗炎药 ) :这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期 AS 患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,
20、但对 AS 的疗效大致相当。吲哚美辛对 AS的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛 25 mg ,每日 3 次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂 50 mg 或 100 mg ,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛 90 mg ,每日 1 次;双氯芬酸通常每日总剂量为 75150mg ;萘丁美酮 1 000 mg ,每晚 1 次; 美洛昔康 15 mg ,每日 1次;依托度酸 400 mg ,每日 1 次。罗非昔布 25 mg ,每日 1 次或塞来昔布 200 mg ,
21、每日 2 次 ,也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕 ,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用 2 种或 2 种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用 2 个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗 24 周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。51212 柳氮磺吡啶:该药可改善 AS 的关节疼痛、
22、肿胀和发僵,并可降低血清 IgA 水平及其他实验室活动性指标 ,特别适用于改善 AS 患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,该药对 AS 的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日 210 g ,分 23 次口服。剂量增至 310g/ d ,疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后 46 周。为了增加患者的耐受性,一般以0125 g ,每日 3 次开始,以后每周递增 0125 g ,直至 110 g ,每日 2 次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持 13 年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢
23、及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复) 。磺胺过敏者禁用。51213 甲氨蝶呤:活动性 AS 患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ESR 和 CRP 水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤 71515 mg ,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周 1 次,疗程 0153 年不等。同时,可并用 1 种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良
24、反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。51214 糖皮质激素: 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲泼尼龙 15 mgkg21d21 冲击治疗,连续 3 d ,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在 CT 指导下行糖皮质激素骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续 3 个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝) 积液 ,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔 34 周,一般不超过 23 次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不
25、良反应。51215 其他药物:一些男性难治性 AS 患者应用沙利度胺(thalidomide ,反应停) 后,临床症状、ESR 及 CRP 均明显改 3 4 6 中华风湿病学杂志 2003 年 10 月第 7 卷第 10 期 Chin J Rheumatol ,October 2003 ,Vol 7 ,No. 10 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.善。初始剂量 50 mg/ d ,每 10 d 递增 50 mg ,至 200 mg/ d 维持,国外有用 300 mg/ d 维持。用量不
26、足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、白细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每24 周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。513 生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子( TNF)2 用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的 AS ,至今有 Infliximab 和 Etanercept 两种制剂。Infliximab 是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用法为:35 mg/ kg ,静脉滴注,间隔 4 周重复 1 次,通常使用 36 次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端
27、炎及脊柱症状,以及 C 反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节 X 线病变的影响如何 ,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept 是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与 TNF2 结合,竞争性抑制 TNF2 与TNF 受体位点的结合。国外已用于治疗活动性 AS。以本品 25 mg ,皮下注射,每周 2 次 ,连用 4 个月,治疗中患者可继续用原剂量的抗风湿药物。80 %的患者病情可获改善,如晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,ESR 和 CRP 等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前
28、我国尚无使用以上两种生物制剂治疗 AS的经验和报告。514 外科治疗:髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命 90 %达 10 年以上。应强调指出的是,本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之,这是一种慢性进展性疾病
29、,应在专科医师指导下长期随诊。 免疫抑制剂:沙利度胺+柳氮抗炎:非甾体类药一二种骨活性药中药薰洗功能锻炼费用:起初半年内,每个月大约 1000 左右.以后可减量维持.一年万余元,可控制症状和不发展.1.概述：强直性脊柱炎的脊柱僵硬并逐渐变为强直为其特点，是一种病因未明的慢性进行性炎性疾患，病变多自骶髋关节开始，逐渐向上发展至颈椎，四肢大关节也可同时受累；多数脊椎的韧带软骨发生钙化、骨化，相邻的椎体间形成骨桥，最后脊柱发生强直；X 线检查可见脊柱呈是“竹节”样改变，相当于中医的“顽痹”。2.诊断要点：21 多发生于青壮年，男多于女，比例约为 7:1。22 病变在骶髂关节和下腰椎时，患者感腰骶部痛
30、，发僵或有坐骨神经痛和髋痛；病变发展至胸椎和肋椎关节时，可出现背痛或伴有束带样胸痛；颈椎受累后，颈部疼痛及活动受限；最后整个脊柱发生强直，有的合并严重屈曲畸形，颏部抵于胸骨，影响张口，胸腹腔容量缩小，心肺功能和消化功能明显障碍，站立和行走时，眼不能平视，仅能看到自己足前小块地面。23 发病缓慢，发作与缓解交替进行，病程可达数年或数十年，活动期以疼痛和发僵为主，并伴有食欲减退、乏力、低热、消瘦、贫血等全身症状；病变部位完全强直后，疼痛消失，后遗严重畸形。24X 线检查：骶髂关节的变化最早，是双侧性，可见骨质疏松，软骨下骨质模糊，关节边缘硬化，以后关节间隙变窄，软骨下骨质呈锯齿状破坏，晚期发生骨性
31、强直；脊柱 X 线片，早期可见骨疏松，小关节模糊；晚期有驼背畸形，小关节融合，关节囊及韧带钙化、骨化、脊椎间有骨桥形成或呈“竹节“样变。25 化验：贫血，活动期血沉增快，抗“O”滴度不高，类风湿因子多属阴性。凡有典型的双侧骶髂关节 X 线改变，并具有下述一条临床表现者即可确诊：a.下背痛和发僵超过 3 个月，经休息不缓解。b.胸痛及脊柱发僵。c.腰椎活动受限。d.胸部运动受限。e.虹膜炎。3 辩证分型：31 风寒湿阻：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。32 风湿热郁：关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限，兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿
32、赤，舌红苔黄或燥，脉滑数。33 痰瘀互结：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。34 肾虚寒凝：关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，晨寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。35 肝肾阴虚：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨消，腰膝痠软，伴头晕耳鸣，盗汗，失眠。舌红少苔脉细数。36 气血亏虚：关节痠痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色淡白，心悸身汗，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱。4 治疗：41 针灸治疗：主穴取华佗夹脊穴、阳池、阳溪、腕骨、八邪、外关、申脉、照海、丘墟
33、、公孙、八风；配穴：上肢加曲池、合谷、肩髃、肩髎；下肢加环跳、居髎、犊鼻、膝阳关、鹤顶，手法以平补平泻为主。留针 30 分钟，留针期间每隔 10 分钟行针一次，每日一次或隔日一次，5 次为一疗程，疗程间休息23 天。42 耳针：选用相应区压痛点及交感、神门、上肢、下肢、脾、胃、肾等。以王不留行籽胶布贴压，2 天换一次，每天按压 57 次，每次 20 分钟。43 水针：采用当归液穴注，穴位以上述为主，每穴 12ml。每 2 天一次，5次为一疗程。44 皮肤针：取梅花针以患处局部为主轻叩以皮肤潮红色为度，隔三天叩刺一次，五次为一疗程。45 背部及夹脊、腰骶部走罐 3 天一次，以局部透红为度。5 注
34、意事项：51 起居有节，适当卧床休息，避免和去除发病诱因，如寒冷，潮湿、疲劳、外伤及感染等。52 肩背部及夹脊针刺避免针刺过深损伤内脏，引起外伤性气胸。53 适当体育活动，防止骨骼脱钙及椎小关节僵硬变形。(1)针刺疗法疗法a.取穴：大椎、身柱、脊中、命门、肾俞、阳关等穴。合并坐骨神经疼痛者，选用环跳、委中、承山等穴。b.手法：用捻转法进针。风湿寒邪偏盛者，用泻法；肝肾亏虚者用补法。每次选 45 个穴位，每日 1 次。疗法a.取穴：人中穴。b.手法：以手针或电子捻针器捻针，使其自上而下，从内向外发热以驱除风寒。疗法a.取穴：华佗夹脊穴。b.手法：针刺前先从华佗夹脊穴的起点(即第一胸椎棘突下旁开半
35、寸) ，用拇指向下按压滑动，找出敏感点(压痛甚或有酸、麻、胀感处 )，然后用 1.52 寸毫针向脊椎方向斜刺，待针下出现电击样或胀麻感传导时，则停止进针，施以相应手法加强针感。按上法在脊柱对侧也刺一针，然后将两针柄分别拔罐留针 20 分钟。疗法a.取穴：天柱、风池、大椎、大杼、风门、身柱、心俞、至阳、膈俞、肝俞、脊中、命门、肾俞、关元俞、腰阳关、膀胱俞、八FDA2 、腰俞、秩边、环跳。b.手法：以上穴位用补法，不留针，隔日 1 次，10 次为 1 疗程。(2)灸治疗法温筒灸a.取穴：阿是穴。b.方法：将荆芥、防风、乳香、没药、白胡椒各 60g，共为细末，艾绒 500g 与药拌匀，分 20 份。
36、将一份药料制成药柱，置筒中在患部施灸。每晚睡前灸 4050 分钟，20 次为 1疗程。麝火灸a.取穴：阿是穴。b.方法：取麝火药块(由麝香 12g，明雄、朱砂各 8g，硫黄 210g 加工而成) 如黄豆大，用镊子夹住，点燃后迅速放在阿是穴上，使之继续燃烧，并用手轻轻按揉灸部周围，减轻疼痛。灸后敷贴用麻油、黄丹熬制的膏药，并同时进发性食物(如雄鸡、鲤鱼、黄花菜、猪蹄等)。一般每次灸 10 处左右，灸后第二天，可见灸部起疮，皮肤脱落。在灸处贴敷一张膏药，以后每天换药 12 次，直至伤口痊愈(约 40 天) 。灸后忌生冷、避风寒、禁 房事，伤口不宜用水浸泡，防止外伤。孕妇、哺乳期、月经期，伴有严重心
37、脑肝肾疾病，慢性消耗性疾病及湿热型强直性脊柱炎者禁用。艾条灸a.取穴：命门、阿是穴。b.药物制备：取艾绒 30g，乳香、没药、丁香、穿山甲、皂角、细辛、桂枝、川芎、独活、杜仲、松香、甘松各 1g。将上药粉碎，与艾绒以 12 的比例拌匀做成艾条。c.方法：用悬灸法，直接灸。每日 12 次，10 次为 1 疗程。(3)新针疗法挑针a.取穴：颈 4骶 5 的华佗夹脊穴、膀胱经穴、督脉、双髋、骶部的阿是穴。b.方法：每次取两个穴位(左右对称 )，每天针挑 1 次。用 2%的普鲁卡因在相应穴位下注射皮丘，继而用消毒的大号缝衣针，右手横向持针，左手食指轻压穴侧以固定局部皮肤，把针尖放在挑点中心处，缓慢进针
38、，当针尖穿过皮肤后，可放松左手食指的压力，右手同时把针尖翘高一点，提高针体做左右摇摆动作，把挑起的表皮拉断，然后再将针尖伸进缺口皮下，挑出一些带粘性的皮内纤维，挑一点拨出一条，反复多次，直至把针口周围的纤维挑完为止。每次针挑的时间约 1530 分钟。15 天为 1 个疗程。穴位注射a.取穴：大椎、身柱、天杼、至阳、阳关，命门。b.药物及方法：每次选 36 个穴位，每穴注入追风速注射液 0.50.8ml ，隔日 1 次，10次为 1 疗程。电针a.取穴：华佗夹脊穴。b.方法：取相应夹脊穴，向脊椎斜刺，采用平补平泻法，得气后配合 6806 治疗仪，以连续脉冲刺激，频率 120 次/分，留针 20 分钟，隔日 1 次，10 次为 1 疗程。
