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1、强 直 性 脊 柱 炎 实 验 室 检 查江 苏 大 学 附 属 医 院 风 湿 科 李 晶 1、 常 规 检 查 血 中 炎 性 指 标 如 C 反 应 蛋 白 及 血 沉 在 活 性 期 增 加 ， 类 风 湿 因 子 阴 性 。 血 中 免 疫 球 蛋 白可 能 增 加 ， 尤 其 是 IgA。 血 清 碱 性 磷 酸 酶 可 轻 度 或 中 度 增 高 ， 且 往 往 提 示 病 变 较 广 泛 ， 或 有骨 骼 侵 蚀 ， 但 并 不 足 以 说 明 病 变 处 于 活 动 期 。 2、 HLA-B27 抗 原 检 测 HLA 是 人 白 细 胞 抗 原 的 英 文 缩 写 ， 即

2、human leuckcyte antigen， HLA。 HLA 抗 原 系 统 具有 高 度 多 型 性 ， 并 受 HLA 基 因 的 编 码 与 调 控 ， 其 分 类 也 十 分 复 杂 。 其 中 HLA-B27 抗 原 与 强 直性 脊 柱 炎 的 发 病 具 有 显 著 相 关 性 ， 反 之 也 可 以 说 强 直 性 脊 柱 炎 是 与 HLA 相 关 性 最 强 的 疾 病 。对 于 诊 断 不 明 确 的 患 者 ， HLA-B27 阳 性 可 作 为 参 考 。 据 统 计 ， 90 95%的 强 直 性 脊 柱 炎 患 者具 有 HLA-B27 抗 原 ， 正 常

3、人 群 只 有 5%左 右 的 阳 性 率 。 对 于 一 个 随 机 人 群 ， 当 HLA-B27 阳 性 时 ，只 有 2 4%最 终 将 发 展 成 强 直 性 脊 柱 炎 ， 提 示 虽 然 HLA-B27 阳 性 的 人 群 是 强 直 性 脊 柱 炎 的 易感 人 群 ， 但 绝 大 多 数 HLA-B27 阳 性 者 并 未 发 病 ， 故 此 试 验 不 能 用 作 随 机 人 群 强 直 性 脊 柱 炎的 确 诊 指 标 。 HLA-B27 阴 性 者 有 99.96%的 人 未 患 强 直 性 脊 柱 炎 ， 提 示 阴 性 结 果 似 乎 可 作 为本 病 的 排 除

4、标 准 ， 但 这 也 是 不 现 实 的 ， 因 为 到 医 院 就 诊 的 人 群 为 一 特 殊 人 群 ， 只 有 临 床 上怀 疑 是 强 直 性 脊 柱 炎 的 患 者 才 做 此 试 验 ， 而 非 随 机 人 群 。 因 此 ， HLA-B27 阴 性 者 ， 并 不 能 排除 强 直 性 脊 柱 炎 。 HLA-B27 阳 性 同 时 有 明 显 临 床 症 状 的 人 群 考 虑 可 能 患 有 强 直 性 脊 柱 炎 是 合理 的 ， 并 需 作 进 一 步 检 查 以 明 确 诊 断 。 3、 X 线 检 查 （ 1） 骶 髂 关 节 X 线 表 现 ： 几 乎 所 有

5、 强 直 性 脊 柱 炎 均 存 在 骶 髂 关 节 炎 。 骶 髂 关 节(sacroiliac joint， SIJ)变 化 最 早 ， 呈 双 侧 性 ， 可 见 关 节 面 皮 质 密 度 减 低 ， 假 性 间 隙 增 宽 ，骨 质 破 坏 （ 如 软 骨 下 骨 质 吸 收 、 关 节 面 模 糊 或 呈 锯 齿 状 破 坏 、 皮 质 参 差 不 齐 或 皮 质 中 断 ） ，关 节 边 缘 硬 化 (如 软 骨 下 呈 毛 玻 璃 样 密 度 增 高 带 、 界 线 模 糊 )， 囊 状 改 变 （ 如 有 小 囊 状 透 亮 区 ，以 关 节 的 下 部 髂 骨 侧 为 多

6、） ， 关 节 间 隙 变 窄 ， 晚 期 关 节 发 生 骨 性 强 直 （ 图 ） 。 病 变 一 般 在骶 髂 关 节 的 下 2/3 处 开 始 ， 逐 渐 进 展 ， 最 后 可 侵 犯 整 个 关 节 。图 ： 骶 髂 关 节 炎 有 学 者 根 据 线 表 现 对 骶 髂 关 节 炎 进 行 分 级 ， 现 介 绍 如 下 ：(1) 0 级 ： 正 常 。 (2) I 级 ： 可 疑 改 变 。 髂 骨 侧 关 节 面 模 糊 ， 局 灶 性 骨 质 疏 松 及 软 骨 下 骨 质 轻 度 糜 烂 ，但 关 节 间 隙 正 常 。 (3) II 级 ： 轻 度 异 常 。 关 节

7、 面 模 糊 ， 可 见 小 的 、 局 限 性 的 侵 蚀 ， 小 囊 性 变 和 (或 )局 限性 骨 质 疏 松 和 硬 化 ， 但 不 伴 有 关 节 间 隙 的 改 变 。 (4) III 级 ： 明 显 异 常 。 为 中 度 或 进 展 性 骶 髂 关 节 炎 ， 伴 有 以 下 1 项 或 1 项 以 上 异 常 改变 ， 如 明 显 的 软 骨 下 骨 质 侵 蚀 破 坏 和 弥 漫 性 硬 化 ， 明 显 的 骨 质 疏 松 和 囊 变 ， 关 节 边 缘 呈 锯齿 状 、 串 珠 状 ， 关 节 间 隙 增 宽 或 变 窄 ， 及 关 节 部 分 强 直 （ 图 3-3-

8、15） 。 (5) IV 级 ： 严 重 异 常 。 全 部 关 节 呈 严 重 骨 质 破 坏 、 硬 化 和 骨 质 疏 松 ， 关 节 完 全 强 直（ 图 ） 。 图 ： III 级 IV 级 骶 髂 关 节 炎 。 由 于 骶 髂 关 节 结 构 复 杂 ， 前 后 结 构 重 叠 ， 线 平 片 无 法 区 分 关 节 的 滑 膜 部 和 韧 带 部 ，所 以 对 骶 髂 关 节 炎 的 早 期 诊 断 意 义 有 限 。 由 于 骶 髂 关 节 为 耳 状 面 关 节 ， 应 用 斜 位 关 节 切 线位 影 像 ， 使 骶 骨 与 髂 骨 均 呈 斜 位 ， 耳 状 面 重 叠

9、 减 少 ， 使 关 节 间 隙 显 示 清 晰 ， 可 能 优 于 正位 片 。 有 学 者 发 现 X 线 平 片 诊 断 为 II 级 的 骶 髂 关 节 炎 ， 与 CT 符 合 率 仅 为 25% 50%。 由 于强 直 性 脊 柱 炎 一 经 确 诊 需 较 长 时 间 治 疗 ， 为 保 证 诊 断 无 误 ， 对 X 线 平 片 诊 断 为 II 级 的 骶 髂关 节 炎 ， 最 好 进 一 步 作 CT 检 查 ， 以 免 病 人 接 受 不 必 要 的 治 疗 或 者 贻 误 病 情 。 （ 2） 脊 柱 X 线 表 现 ： 关 节 面 模 糊 不 整 ， 关 节 附 近

10、骨 质 疏 松 ， 骨 赘 形 成 ， 椎 体 “方 形 变 ”。 前 后 纵 韧 带 及 其 它 脊 椎 间 的 韧 带 钙 化 或 骨 化 ， 椎 体 边 缘 新 骨 形 成 ， 使 上 下 椎 体 连 成 骨 桥（ 图 ） ， 晚 期 有 自 下 而 上 的 韧 带 钙 化 ， 脊 柱 形 成 具 有 特 征 性 的 “竹 节 ”样 强 直 改 变 。 图 ： 椎 体 方 形 变 及 连 成 骨 桥 的 过 程 示 意 图 X 线 脊 柱 炎 分 期 ： 早 期 脊 柱 功 能 受 限 ， X 线 显 示 脊 椎 小 关 节 正 常 或 仅 关 节 间 隙 改 变 ； 中期 脊 柱 活

11、动 受 限 甚 至 部 分 强 直 ， X 线 显 示 脊 柱 部 分 韧 带 钙 化 ， 脊 椎 小 关 节 骨 质 破 坏 、 间 隙 模糊 ， 椎 体 “方 形 变 ”（ 图 ） ； 晚 期 脊 柱 强 直 成 驼 背 固 定 ， X 线 片 显 示 脊 柱 呈 竹 节 样 改 变 （ 图3） 。 图 ： 骨 桥 形 成 （ 左 ） ， 脊 椎 小 关 节 受 累 （ 右 ： CT） 。 图 ： 脊 柱 呈 竹 节 样 改 变 。 （ 3） 髋 关 节 X 线 表 现 ： 表 现 为 髋 臼 及 股 骨 头 浅 表 的 囊 性 变 ， 关 节 间 隙 均 匀 变 窄 ， 关 节边 缘 骨

12、 赘 形 成 ， 最 终 导 致 髋 关 节 纤 维 性 或 骨 性 强 直 。 其 中 一 致 性 关 节 间 隙 变 窄 与 骨 赘 并 存 是较 有 特 征 的 X 线 表 现 ， 髋 臼 囊 变 是 髋 关 节 受 累 的 早 期 X 线 征 象 。 另 外 还 可 见 髋 关 节 骨 质 稀 疏 ，关 节 面 模 糊 、 硬 化 等 改 变 。 髋 关 节 病 变 常 与 腰 椎 和 骶 髂 关 节 炎 同 步 发 展 。 强 直 性 脊 柱 炎 髋 关 节 病 变 需 与 股 骨 头 无 菌 坏 死 鉴 别 ， 后 者 早 期 X 线 表 现 为 股 骨 头 的 密 度增 高 和

13、不 均 匀 ， 中 期 股 骨 头 阶 梯 状 塌 陷 ， 晚 期 股 骨 头 碎 裂 、 蕈 样 变 形 ， 很 少 累 及 髋 臼 ， 关 节间 隙 增 宽 且 不 规 则 。 而 强 直 性 脊 柱 炎 的 髋 关 节 病 变 以 关 节 面 改 变 为 主 ， 常 有 关 节 间 隙 变 窄 ，股 骨 头 的 密 度 很 少 改 变 。 股 骨 头 不 变 形 是 强 直 性 脊 柱 炎 髋 关 节 病 变 的 特 点 。 4、 CT 检 查 与 X 线 检 查 相 比 ， CT 由 于 分 辨 力 高 ， 层 面 无 干 扰 ， 能 发 现 骶 髂 关 节 的 早 期 病 变 ， 如

14、 CT可 以 准 确 测 量 和 评 价 关 节 间 隙 和 提 高 微 小 病 变 的 检 出 率 ， 从 而 有 利 于 早 期 诊 断 和 较 准 确 定 级 。 对 级 骶 髂 关 节 炎 的 诊 断 常 比 线 平 片 敏 感 一 个 级 别 。 CT 既 可 明 确 ， 亦 可 排 除 X 线平 片 的 可 疑 诊 断 ， 重 复 性 强 ， 随 访 复 查 较 准 确 。 但 CT 检 查 也 有 不 尽 人 意 之 处 ， 如 不 能 显 示软 骨 、 关 节 旁 骨 髓 脂 肪 堆 积 等 软 骨 下 骨 板 侵 蚀 和 硬 化 前 的 改 变 。 即 使 在 常 规 应 用

15、 CT 的 年 代 ，强 直 性 脊 柱 炎 诊 断 的 平 均 病 程 也 达 6.5 年 ， 提 示 CT 诊 断 早 期 骶 髂 关 节 炎 的 能 力 也 是 有 限 的 。骶 髂 关 节 CT 表 现 ： 髂 骨 面 病 变 出 现 率 显 著 高 于 骶 骨 面 ， 韧 带 部 异 常 征 象 出 现 较 晚 。 CT主 要 表 现 为 骶 髂 关 节 间 隙 宽 度 异 常 ， 髂 骨 面 骨 皮 质 厚 薄 不 均 匀 ， 关 节 面 模 糊 不 清 ， 局 灶 性 或弥 漫 性 脱 钙 ， 关 节 前 缘 关 节 旁 有 不 同 程 度 斑 块 状 /弥 漫 性 骨 质 增

16、生 硬 化 ， 骨 质 边 缘 侵 蚀 呈 毛刷 状 或 锯 齿 状 ， 软 骨 下 囊 变 ， 骨 皮 质 中 断 。 晚 期 骶 髂 关 节 呈 骨 性 强 直 ， 骨 质 多 脱 钙 稀 疏 ， 韧带 部 侵 蚀 和 囊 变 常 见 。 有 学 者 参 照 X 线 骶 髂 关 节 炎 的 分 级 对 CT 骶 髂 关 节 炎 也 进 行 分 级 ， 见表 2。 (1) 0 级 ： 正 常 。 (2) I 级 ： 可 疑 变 化 。 骨 质 密 度 稍 减 低 ， 关 节 腔 积 液 ， 骨 关 节 附 着 的 肌 腱 、 韧 带 、 关 节囊 等 软 组 织 肿 胀 、 肥 厚 。 (3

17、) 级 ： 轻 度 异 常 。 骶 髂 关 节 面 中 下 2/3 局 部 斑 片 状 脱 钙 和 硬 化 （ 骨 皮 质 密 度 稍 减 低或 稍 增 高 ） ， 边 缘 毛 糙 模 糊 ， 邻 近 关 节 面 皮 质 下 的 骨 松 质 密 度 稍 减 低 或 增 高 呈 毛 玻 璃 样 ， 可有 微 小 囊 变 。 关 节 间 隙 尚 清 晰 ， 宽 度 在 正 常 范 围 。 病 变 主 要 在 髂 骨 面 （ 图 3-3-19） 。 (4) 级 ： 明 显 异 常 。 软 骨 下 严 重 骨 质 侵 蚀 ， 破 坏 呈 毛 刷 状 或 锯 齿 状 或 虫 噬 样 ， 骨 质 明显 不

18、 规 则 增 生 硬 化 ， 常 为 弥 漫 性 ， 边 缘 模 糊 、 脱 钙 和 囊 变 ， 全 部 关 节 间 隙 呈 不 规 则 狭 窄 和/或 宽 窄 不 均 并 变 模 糊 ， 个 别 有 部 分 强 直 （ 图 3-3-20） 。 (5) 级 ： 严 重 异 常 ， 完 全 性 关 节 强 直 。 图 ： CT 示 级 骶 髂 关 节 炎 。 图 ： CT 示 级 骶 髂 关 节 炎 。 脊 柱 CT 表 现 ： 椎 体 及 小 关 节 皮 质 密 度 增 高 、 变 厚 ， 骨 赘 形 成 ； 骨 松 质 密 度 减 低 ； 小 关节 间 隙 消 失 呈 骨 性 融 合 ， 小

19、 关 节 囊 骨 化 ， 椎 旁 韧 带 骨 化 形 成 骨 桥 ， 脊 柱 呈 “竹 节 ”样 是 本 病的 终 末 期 表 现 。 5、 MRI 检 查 MRI 检 查 （ 图 ） 具 有 早 期 诊 断 价 值 。 和 CT 相 比 ， MRI 检 测 骨 质 硬 化 、 侵 蚀 等 的 敏 感 性 和特 异 性 进 一 步 提 高 ， 如 用 对 比 增 强 剂 二 乙 二 胺 五 醋 酸 钆 (Gd-DTPA)增 强 的 动 态 MRI(DMRI)检 查 ，可 发 现 骶 髂 关 节 软 骨 下 骨 板 1mm 的 侵 蚀 ， 还 能 检 测 出 关 节 囊 、 关 节 旁 骨 髓

20、炎 症 等 早 期 骶 髂 关节 炎 表 现 ， 所 以 MRI 已 成 为 目 前 临 床 早 期 骶 髂 关 节 炎 诊 断 及 随 访 的 最 佳 影 像 学 手 段 。 图 ： MRI 检 查 示 意 图 。 MRI 骶 髂 关 节 的 关 节 区 表 现 为 “三 层 ”结 构 不 同 程 度 的 破 坏 。 软 骨 线 影 增 粗 、 扭 曲 ， 皮质 中 断 、 凹 陷 ， 而 且 二 者 的 部 位 往 往 是 一 致 的 。 关 节 旁 部 分 脂 肪 沉 积 呈 大 片 状 ， 有 别 于 正 常的 小 条 片 状 。 关 节 旁 水 肿 位 于 关 节 周 围 的 髓 腔

21、 内 ， 以 髂 骨 侧 略 多 见 。 MR 动 态 增 强 与 其 炎 症 活动 程 度 的 临 床 表 现 相 一 致 。 MRI 与 CT 比 较 ： (1) 对 关 节 骨 质 的 显 示 ： 由 于 MR 上 骨 皮 质 呈 不 显 眼 的 低 信 号 ， MR 的 空 间 分 辨 力 又 明 显较 CT 差 ， 故 在 观 察 皮 质 侵 蚀 、 缺 损 方 面 的 敏 感 性 不 如 CT， CT 能 满 足 对 骶 髂 关 节 炎 分 级 ； (2) 骶 髂 关 节 旁 骨 质 (髓 )改 变 ： CT 仅 可 显 示 关 节 旁 骨 质 硬 化 ， 且 可 能 较 MR 敏

22、 感 。 但MRI 可 显 示 CT 所 不 能 显 示 的 关 节 旁 骨 髓 脂 肪 沉 积 和 骨 髓 水 肿 。 骨 髓 水 肿 的 意 义 尤 为 大 ， 间 接反 映 了 炎 症 的 存 在 和 活 动 。 此 外 ， 大 面 积 的 脂 肪 沉 积 可 能 与 骶 髂 关 节 炎 的 修 复 有 关 ； (3) MR 增 强 ： 由 于 骨 质 的 密 度 很 高 ， CT 难 于 显 示 增 强 后 的 变 化 。 MR 增 强 ， 尤 其 是 动 态增 强 能 较 直 接 反 映 了 炎 症 的 存 在 和 活 动 ， 有 利 于 骶 髂 关 节 炎 真 正 意 义 上 的

23、早 期 诊 断 。 6、 活 组 织 检 查 ： 尽 管 X 线 、 CT 和 MRI 有 诸 多 优 点 ， 但 毕 竟 只 属 形 态 学 诊 断 ， 而 真 正 要做 到 早 期 、 准 确 的 诊 断 ， 以 及 对 发 病 机 制 的 研 究 ， 还 是 要 靠 病 理 学 诊 断 。 近 年 来 ， 已 有 学 者开 始 对 骶 髂 关 节 炎 进 行 病 理 学 研 究 ， 即 在 CT 导 引 下 行 骶 髂 关 节 穿 刺 活 检 ， 将 取 得 的 滑 膜 等组 织 行 病 理 学 、 组 织 学 、 细 胞 分 子 生 物 学 等 研 究 ， 值 得 进 一 步 推 广 。7、 核 医 学 检 查 ： 核 医 学 骨 骼 扫 描 (Bone scan)可 发 现 受 累 关 节 放 射 性 异 常 浓 聚 ， 有 学 者认 为 对 强 直 性 脊 柱 炎 的 价 值 在 于 追 踪 及 评 估 疾 病 的 活 动 性 ， 对 早 期 骶 髂 关 节 炎 的 诊 断 亦 有 帮助 ， 但 对 已 经 纤 维 化 或 融 合 的 病 灶 则 无 助 益 ， 不 能 用 以 评 估 疾 病 的 严 重 度 。