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中医病例讨论.ppt

上传人:weiwoduzun 文档编号:5226633 上传时间:2019-02-13 格式:PPT 页数:20 大小:69KB
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资源描述

1、中医病例讨论,血小板减少性紫癜,病例特点,患儿,男,5岁,因“反复皮肤瘀点、瘀斑1年余,咳嗽1周”入院。 以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现,发病缓慢,病程6个月,发病以来血小板数波动在22-49g/L,今年7月于广州市儿童医院行骨髓穿刺术后确诊为血小板减少性紫癜;近一周来出现咳嗽,有痰,无发热、流涕等。 查体:面色少华,全身皮肤散见瘀点、瘀斑,以四肢为多,色淡暗,抚之不碍手,压之不褪色,口腔粘膜光滑,无出血灶,咽部充血(+),双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音。,病例特点,辅助检查: 血小板相关抗体三项检测(今年7月广州市儿童医院):PA-IgG:6.57,PA-IgM:3.23,PA-IgA:

2、1.08。 血常规:WBC:8.7910e9/L,NE:42.3%,LY:48.3%,RBC:5.1210e12/L,HGB:134g/L,PLT:6410e9/L。 肺炎支原体抗体:阳性1:80。 凝血3项:凝血酶原时间:10.2s,凝血酶原活动度:133%,凝血酶原国际化单位:0.86,纤维蛋白原:2.44g/L,部分凝血活酶时间:23.60s。 找红斑狼疮细胞(LEC):未发现。血沉、CRP、ASO、RF无异常。 输血4项、肝肾功能无异常。,西医诊断,慢性特发性(免疫性)血小板减少性紫癜 急性上呼吸道感染,中医讨论,中医对免疫性血小板减少性紫癜的认识 中医免疫性血小板减少性紫癜的治疗 本

3、例病例的辩证分析,辩病的认识中医范畴,1.中医无(ITP )免疫性血小板减少性紫癜病名。由于本病主要症状是皮肤、粘膜出现瘀点瘀斑,常伴有鼻衄、齿衄等,故应属于中医血证的范畴。与虚劳、肌衄、葡萄疫、鼻衄等病证相近。 2.医学正传血证将各种出血归在一起,以“血证”之名概之。 景岳全书血证对血症的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则迫血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。” 3.“虚劳”本病慢性型长期反复出血,气随血损,气虚不能统血致病程迁延,脾肾亏虚是发病的基础,故可归属于“虚劳”的范畴。 4.“肌

4、衄”医学入门肌衄:血从汗孔而出者,谓之肌衄。 5.“葡萄疫”明代陈实功外科正宗中有“葡萄疫”的记载。医宗金鉴 外科心法要诀云:“此证多因婴孩感受瘟疫之气,郁于皮肤,凝结而成,大小青紫斑点,色状若葡萄,发于遍身,唯以腿胫居多。”较接近于我们今天所说的紫癜。,病因认识,外感:外感风热燥火疫毒等不正之气,内扰营血,灼伤血络,血溢脉外,留著于肌肤之间,发为紫癜。 内伤:由于饮食、疲倦等因素导致脏腑气血虚损,由以脾肾虚损为要,气不摄血,脾不统血,精血不足,阴虚火旺,阴阳失衡。阳络伤血外溢而见肌衄、鼻衄、齿衄;阴络伤则血内溢而见便血、尿血。 灵枢 百病始生,病机认识,风热伤络:外感不正之气,尤以风热邪毒入

5、侵,酿成热毒,郁于皮肤,血络受损,血外溢成紫癜。 血热妄行:无论外感热毒或内生郁热,均可使血脉受熏灼,热迫血液妄行,郁积肌肤之间成为紫癜。 气不摄血:脏腑内伤,脾虚不能统血摄血,血液散漫,外溢肌肤;或久病不愈,反复出血,气随血损,气虚不能摄血。 虚火灼络:反复长期出血,阴血耗损,肾阴不足,精血匮乏,虚火内生;或久服温热之剂,脏腑阴阳乖张,阴不制阳,虚火灼络,血脉受损。 脾肾阳虚:病情迁延,气随血损,阳气日耗,虚寒内生,精血难以化生,血脉失于温煦,血溢脉外。 “瘀血”贯穿始终:本病的病理变化主要是血溢脉外,离经之血不去,新血不生,更加重了出血,所以无论是凉血、止血,还是益气都以祛瘀作为基础。,现

6、代医家的认识,现代医家对ITP中医病因病机的认识较为统一,多认为是肝、脾、肾三脏虚损为本,以热和瘀为标。其中,虚有气虚、阳虚之分,热有实热、虚热之别;热迫血妄行,血溢脉外,则成瘀血,瘀血阻络,又可诱发或加重出血。 结合现代分期认识:(1)ITP急性期或慢性急性发作期,多因外感热毒或热伏营血,以至火盛动血,灼伤脉络,临床以实证为主。(2)部分实证病例随病情发展火热之邪耗气伤阴可转为慢性。(3)部分病例开始即为慢性,脾肾亏损为其发病基础。慢性ITP则多因气血亏虚,不能统血而发病,以脾肾亏虚最常见。 慢性ITP的两个病机关键是“气虚”和“血瘀”:气虚是导致生血不足的根本原因,血瘀是气虚亏损的病理变化

7、,单用补气则瘀血不去新血不生,仅用活血则易伤正气或加重出血,故宜益气活血同用。,证候辨别,1.辨别虚实:急性型多邪毒伤络、血热妄行之实证;慢性型多气阴两虚,血失生化、统摄之虚证。 实证发病急,病程少于6个月,13周前有外感病史,紫癜紫红暗瘀,部位以上半身为主,伴鼻衄、齿衄,口腔及舌出血,出血量多,贫血较轻。可伴发热,舌红苔黄腻,脉滑数有力。 虚证发病慢,病程超过6个月,一般无外感病史,紫癜淡红,以下肢为主,一般不出现口腔、舌出血等,出血量少,贫血较重,常不发热,或有低热;舌淡红,苔薄或花剥或有瘀点瘀斑,脉细数或弱。 2.辩轻重:急性型较轻,慢性型较重;先见风热表证后又紫癜者较轻,未见风热表证而

8、反复发作者较重;出血量少为轻,出血量多为重。 3.辩标本:急性者邪毒为本,脏腑为标,邪毒清则脏腑安;慢性者脏腑为本,血瘀为标,脏腑气血安宁,瘀祛方能生新。,辨证分型及与现代免疫学的关系,ITP的中医辨证分型,可概括为6型:风热伤络、血热妄行、阴虚火旺、气不摄血、脾肾阳虚、瘀血阻络。另外有些医家结合临床实践,提出了脾肾阴虚、气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚、卫表不固等证型。 T细胞亚群和PAIg的改变与中医证型密切相关。血热妄行型者,巨核细胞(MR)的数量增高;气不摄血型 MR 的数量; 阴虚火旺型产板MR 最低。 研究发现,按血热妄行型、气血两虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型顺序,T细胞亚

9、群改变依次加重,表现为CD8依次增高,CD4+/CD8+依次降低;从脾肾阳虚后各型,CD4+/CD8+ 倒置并逐渐加重,提示病及气血与病及阴阳有质的不同;在气血两虚型中,不仅细胞免疫学改变最轻,抗GPIIb、GPIIIa、GPIb自身抗体也不升高;阴阳两虚型数量虽少,但均为对激素已产生依赖的难治性ITP,其细胞免疫学改变最重,但PAIg却在正常水平,提示此阶段发病机理可能是细胞免疫而非体液免疫起主导作用。中医认为,气血为阴阳的物质基础,病及气血者与病及阴阳者有轻重之别。,中医治疗的预后,中医中药治疗免疫性血小板减少性紫癜,总有效率约为81.7,其特点是见效较慢,但副作用远较肾上腺皮质激素和细胞

10、毒药物为小。起效时往往先出现自觉症状改善,自发性出血现象好转,继而血小板计数逐渐上升,疗效较为巩固,反复较少。 疗程一般需要2个月到半年,难治病例需要长期调理。如遇大出血危重病例,采用中西医结合治疗,可提高疗效。,中医治疗,唐容川的血证论是论述血证的专著,该书提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,是通治血症的大纲。 现代对ITP的治疗,主要根据急性、慢性,辩其虚实以治之。,中医治疗,急性型多为外感风热或风寒化热,热迫营血,血热妄行,以实证为主,治疗当以驱邪为主,以清热解毒、凉血止血为法,不可过早补益,补益过早,易于留邪,常用犀角地黄汤或清营汤加减。此型如辨证施治准确,可很快控制病情,不易复发

11、,若失治误治可转为慢性。 慢性型多为虚证或虚实夹杂证,治疗以扶正或扶正驱邪同用。常用以下方法:,中医治疗,1.益气血、补肝肾法 血小板是血细胞的组成部分,血的生成与脾肾两脏关系密切,脾统血主化源,肾藏精主骨髓,脾虚则气血生化乏源,肾虚则精血不足,因此脾肾亏损是导致气血不足、生血(包括血小板)障碍的根本原因。又肝主藏血,主疏泄,脾之统血功能需赖肝之疏泄;且肝肾同源,所以ITP的病机是以肝、脾、肾三脏虚损为本。 慢性ITP的患者一般多呈全身衰弱状态,症见面色少华、头晕乏力、腰酸肢软、纳差便溏、脉沉细无力等脾肾亏虚,气血不足之象,治疗以益气血、补肝肾为法,方用右归丸加减。 现代医学已经证明肾、脾和机

12、体免疫功能有关,尤其是肾,肾生髓、脾统血。前者包括T细胞、B细胞、巨噬细胞的生存场所骨髓,后者包括免疫反应的主要场所脾脏。补肾药作用于垂体肾上腺轴,可增强肾上腺皮质功能或具有肾上腺皮质激素作用,而没有激素副作用。,中医治疗,2.滋阴降火、凉血止血法 有些患者皮肤、粘膜瘀斑、瘀点反复发作,伴齿鼻衄血,血色深红,低热盗汗,手足心热,心烦颧红,口干咽燥,舌红,苔少,脉细数,为一派阴虚火妄之相;临床也发现,慢性ITP患者在服用激素治疗期间可出现阴虚火妄表现,治疗应以滋阴降火、凉血止血为法,方用大补阴丸加减。3.活血化瘀法 血溢脉外,则成瘀血,瘀血阻络,又可诱发或加重出血;而且瘀血不去,新血不生,活血祛

13、瘀法贯穿于出血性疾病的始终。临床常根据辨证的不同在益气、温阳、滋阴、清热的同时配合活血化瘀药以祛瘀生新。常用的药物有红花、桃仁、三七、生大黄、当归、丹皮、赤芍、鸡血藤等。 现代临床研究亦证明活血化瘀药物具有抗变态反应、调节抑制性T细胞和辅助性T细胞的平衡作用从而抑制抗血小板抗体形成。,中医治疗,4.益气养阴法 有医家认为,慢性ITP多起病隐袭,常因外感诱发或加重,以胸背、四肢散在瘀点瘀斑、时发时止,反复不愈为特点,或伴有面色微黄,头晕乏力,手足心热等,临床多有大剂量激素治疗史。证属气阴亏虚,气不摄血。治当益气养阴为主,同时勿忘驱邪。5.攻补兼施法 慢性ITP多病程缠绵,反复出血,临床常表现为虚

14、实夹杂证,单用补虚或驱邪往往难以奏效。常以补益法配合清热凉血法或活血化瘀法治之,以健脾滋肾、泻火止血,扶正固本、调理气火,补虚而不壅滞,泻火而不伤正,止血而不留瘀,活血而不妄溢。,本病例中医辨证论治,四诊摘要:发病缓慢,病程较长,紫癜反复发作,瘀点、瘀斑颜色淡暗,咳嗽,有痰,面色少华,纳食差,乏力汗多,二便调,舌淡红,苔白微腻,脉沉弱。 辨病依据:以反复皮肤瘀点、瘀斑为主症,发病缓慢,病程较长,当属祖国医学“紫癜”范畴,证属“气虚血瘀”;咳嗽有痰为主症,当属祖国医学“咳嗽”范畴,证属“痰湿蕴肺”。,本病例中医辨证论治,辨证依据:脾主统血,皮肤瘀点、瘀斑为脾虚失于统摄,血不归经,离经之血外溢皮肤

15、所致;紫癜反复为久病不愈,脾气愈虚,不能统血所致;气为血帅,气行血行,血为气之母,血去则气无所依,斑点淡暗为气虚血运不畅,血瘀脉络所致;面色少华为气血不足,无以充养所致;咳嗽有痰为脾虚失于运化,痰湿内生,上贮于肺,肺失宣降,肺气夹痰上逆所致。舌淡红,苔白微腻,脉沉弱为气虚痰湿之象。综上所述,“紫癜”病因病机为脾虚不摄,血瘀脉络,病位在脾;“咳嗽”病因病机为痰湿蕴肺,肺失宣降,病位在肺,与脾相关;病性为虚实夹杂,以脾虚为本,以瘀血、痰湿为标。,本病例中医辨证论治,治则:新病先治,标本兼顾 治法:健脾化痰,活血化瘀 方药:二陈汤合止嗽散加味健脾化痰,中成药丹参针活血化瘀 注:1、衄家不可发汗,2、待咳嗽愈后,加强益气健脾,化瘀生新,可选用归脾汤加味(黄精、山药、莲肉、三七、白芨、蒲黄等)。,

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