1、华法林的正确使用,上海交通大学医学院附属新华医院药学部临床药师 李平,1,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,2,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,主要内容,3,华法林药品的性状,我院药房供应的华法林品规 信谊制药 2.5mg 白片 Orion 3mg 蓝片,4,“住手！我能再试试华法林吗？”,华法林曾经的“毒药”,5,Warfarin: Signi
2、ficant Problems for Rats!,凝血因子 ,药理作用机制,活性 结合于磷脂表面,1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗,对抗维生素K,7,华法林疗效的个体差异大,Courtesy of Felix W. Frueh US FDA,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,9,与华法林相互作用的食物和药物,10,与华法林相互作用的食物和药物,11,华法林的个体差异,基因多态性 已经商
3、品化的CYP2C9和 VKORC1 药物和食物 不是禁忌证 需要调整剂量和加强监测,12,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,13,初始剂量,首次给药后2-7天出现抗凝作用 建议中国人的初始剂量为1-3mg 不建议给负荷剂量 不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整 通常在2-4周达到目标范围 下列情况初始剂量应该适当降低 门诊使用，监测不方便 老年和具有出血危险患者,14,治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始
4、调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。,剂量调整,15,患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。 最近3次连续测定的INR为 2.1 1.8 2.5 是否需要调整剂量？,华法林的剂量调整,16,患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调整药量？,华法林的剂量调整,17,患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调药？ 华
5、法林剂量调整必须小剂量，慢慢调，需严格遵医嘱，切忌随意大幅度加减量 一般调整幅度加减 1/4片 (25%)，一周后能观察疗效。,华法林的剂量调整,18,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,19,抗凝强度的监测,INR = 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ISI 经过ISI校正后，不同实验室的结果可比 ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。,20,INR最佳范围,INR,临
6、床事件,抗凝,出血,药物,药物,2.0 to 3.0,治疗窗,21,22,ACCP华法林治疗和管理指南,华法林的监测频率,23,华法林严重出血的发生率,平均 每年1.2%,严重出血发生率（%每年）,24,华法林的禁忌证,下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100 mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病,25,如何处理出血？,较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、
7、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。,26,INR异常升高的处理建议,27,抗凝治疗的管理,抗凝门诊 1 患者手提式自我监测仪 2,3 计算机辅助 4,5提高抗凝治疗质量 减少出血,1 Arch Intern Med 1998;158:1641-7 2 Thromb Haemost 2000;839:661-5 3 Lancet 2000;356:97-102 4 Lancet 1998;352:1505-9 5 Thromb Haemost 2000;83:849-52,28,药学部华法林基
8、因检测技术,29,Frequency of VKORC1 Alleles in Various Populations,Sconce et al. Blood 2005, Yuan et al. Human Mol Genetics 2005, Schelleman et al. Clin Pharmacol Ther 2007, Montes et al Br J Haemat 2006,药学部华法林基因检测技术,31,项目优点：快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、
9、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,32,长期口服抗凝治疗的心血管疾病,心房颤动人工心脏瓣膜置换心室附壁血栓深静脉血栓肺栓塞其他,33,为什么用华法林抗凝？ -静脉血栓和心腔内血栓的区别,动脉血栓,静脉血栓,血流速快,血流速慢,34,如何预防房颤相关的卒中？,有效治疗心律失常 药物治疗控制心室率或节律控制 电复律 射频消融或外科迷宫手术 抗栓治疗预防心腔内血栓形成 抗凝药物：华法林，肝素 抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷 治疗卒中的危险因素 高血压和糖尿病,35,华法林预防房颤卒中的研究,荟萃分析显示 与安慰剂比较，卒中危险下降64% 与阿司匹林比较，卒中危险下降38% 与双重抗血小板治
10、疗的研究提示 卒中危险下降72% 严重出血风险相似 在高龄老年人的研究提示 与阿司匹林比较，卒中危险下降54% 与阿司匹林比较， 严重出血风险没有增加,36,根据CHADS2 评分选择抗栓治疗,充血性心力衰竭左心室功能障碍 （CHF/LV dysfunction） +1 高血压（Hypertension） +1 年龄75 years（Age ） +2 糖尿病 （Diabetes mellitus） +1 既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（Prior Stroke/TIA/TE） +2,Camm et al. 2010,37,2% 华法林,中国心房颤动抗栓治疗现状,60% 无抗凝,阿司匹林38%,
11、胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36% 非抗凝,人群流调 住院病人,38,静脉血栓栓塞的预防和治疗,高危住院病人的预防性抗凝 骨科等高危外科手术 内科危重病人 DVT/PE长期治疗,39,VTE长期抗凝治疗策略,可逆性VTE首发,首次特发性VTE,癌症患者VTE,3个月 6个月 12个月 长期,*可能需要长期治疗,VTE复发,具有血栓倾向,40,人工心脏瓣膜,多数机械瓣膜 INR 2.53.5生物瓣 INR 2.03.0 主动脉瓣二叶式机械瓣INR 2.03.0,瓣膜类型,ESC,第一代 INR 3.04.5,
12、第二代 二尖瓣 INR 3.03.5主动脉瓣 INR 2.53.0,ACCP,41,主要内容,一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用,42,妊娠期间的抗凝,肝素/低分子肝素,早期* 中期 晚期 38周,华法林,华法林,肝素/低分子肝素 分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天,*胚胎病 中枢神经系统病变和出血,肝素/低分子肝素,43,冠心病伴房颤的抗凝,44,新型抗凝药物,TFPI (tifacogin),Fondaparinux Idraparinux,利伐沙班 LY517
13、717 YM150 DU-176b,Ximelagatran 达吡加群,口服,静脉,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),TTP889,45,华法林,ApixabanDabigatran Rivaroxaban,新型抗凝药物,费用 瓣膜病 特异性拮抗剂 肾功能不全 合并用药和药物转换,46,常见问题,1.我有冠心病和少量腔隙灶，需要吃华法林抗凝活血吗？ 华法林的抗凝作用主要适用于房颤、心脏瓣膜病（风心病）、下肢静脉血栓、肺动脉栓
14、塞、心胸外科手术、骨科关节手术（如髋关节置换术）等患者的抗凝。单纯的冠心病、老年脑腔隙灶患者并不需要使用华法林。,47,常见问题,2.为什么每次来开华法林医师都要开验血单？ 华法林的药量不能多也不能少，药量太少没有活血作用，药量太多又会导致出血，医生每次开药前都要看一下你的华法林疗效是否达标。具体目标视不同病情由医生为您制定，一般控制在INR 23左右。,48,常见问题,3.听说吃华法林要忌口，那些东西不能吃？ 华法林是西药，没有绝对的忌口，但确实很多食品、药品会影响华法林的疗效，猪肝、菠菜、西兰花、人参、绿茶、芥兰等富含维生素K的食品会减弱华法林疗效，葡萄、菠萝、柚子、大蒜会增加华法林的疗效
15、。上述食品不是绝对忌口，都可以吃，但不要一次吃太多，不要过于偏食就行。 华法林和胺碘酮等药品也有相互作用，因此您每次看病都要主动告诉医生和药师，您正在服用华法林，医生和药师会考虑你的病情为您调整治疗方案的。,49,常见问题,4.听说华法林有进口和国产的，还有一种不要验血的华法林替代品，那种好？ 进口华法林是蓝药片，3mg，国产信谊制药华法林是白药片，2.5mg，药量不一样。您原先吃哪种现在就继续吃，不要随意更换厂家，另外掰药片的时候要沿着刻痕小心掰，最要用带有刀片的分药器切割。 目前在上海,华法林的替代品主要有达比加群、利伐沙班，新药的部分疗效与华法林相当，但是价格较贵,适应症有限。利伐沙班只
16、能用于骨科手术后短期抗凝，而达比加群目前仍为自费药品。,50,结 论,华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用 小剂量起始，逐渐增加剂量 规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全 抗凝治疗同时应避免出血并发症 华法林是血栓栓塞性疾病长期治疗的首选 新型口服抗凝药物可以部分替代华法林,51,谢谢,52,低危因素 中危因素 高危因素,年龄65-75岁女性 甲亢 冠心病,卒中、TIA 动脉栓塞 风湿性瓣膜病 人工瓣膜置换,年龄75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭 LVEF35%或FS25%,ACC/AHA心房颤动指南2006,53,Gregory Y. H. Lip and Manas Karpha Chest 2006;130;1823-1827,房颤患者进行PCI的抗栓治疗,54,
