1、石淋（膀胱结石）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为膀胱结石。一、石淋（膀胱结石）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为石淋（TCD 编码：BNS030）西医诊断：第一诊断为膀胱结石（ICD-10：N21.001）行膀胱切开取石术或经尿道膀胱镜下钬激光碎石术（ICD-9-CM-3：57.1902/55.0404）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照李曰庆、何清湖主编的中医外科学(中国中医药出版社，第 3 版)1）突然排尿中断，并引起小腹疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，经变换体位又可顺利排尿。2）多数患者平时有排尿不畅、尿频、尿急、尿痛和终末血尿。3）彩超
2、和腹部 X 片有助于诊断。（2）西医诊断标准：根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 （中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007 年）1）病史：多数患者有上尿路结石、前列腺增生、慢性膀胱炎等病史。2）症状：排尿中断，并引起小腹疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。多数患者平时有排尿不畅，尿频、尿急、尿痛和终末血尿。3）体征：下腹部膀胱区有压痛，并尿潴留时可见膀胱区充盈。4）辅助检查：彩超提示膀胱内强回声团伴声影，腹部平片可见膀胱区有高密度影。2. 证候诊断参照李曰庆、何清湖主编的中医外科学(中国中医药出版社，第 3 版)。石淋（膀胱结石）临床常见证候及诊断：湿热蕴结证：小腹疼痛，或尿流突然中断
3、，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿，口干欲饮，舌红，苔黄腻，脉弦数。气血瘀滞证：发病急骤，小腹胀痛或刺痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤，舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。（三）选择治疗方案的依据根据中医外科学(李曰庆、何清湖主编，中国中医药出版社，第 3 版)、 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 （中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007 年） 。1.适合行膀胱切开取石术或经尿道膀胱镜下钬激光碎石术。2.能够耐受手术。3.患者愿意术后接受中药口服治疗。（四）标准住院日为10 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合石淋（TCD 编码：BNS030）和膀胱结石（ICD-10：N
4、21.001）疾病编码的患者。2.辩证分型为湿热蕴结证或气血瘀滞证。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）排除标准1.进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响石淋中医临床路径流程实施。2.进入路径时为合并前列腺增生需行手术治疗的患者。3.正在进行本路径之外的其他治疗方案者。4.对本路径中治疗方法不适应者。（七）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（八）术前准备（术前评估）3 天1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染
5、性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸部 X 线平片、心电图（4）消化系、泌尿系超声2.根据患者病情可选择项目：腹部 X 线平片、泌尿系静脉造影、顺行肾盂-输尿管造影、妇科超声等。（九）预防性抗菌药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，左氧氟沙星；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射：1）成人用量 2.0g/次，一日 2 次；小儿每日 0.1g/kg。2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。3
6、）使用本药前须进行皮试。（2）推荐左氧氟沙星静脉滴注：400-500mg/日，分 1-2 次缓慢静脉滴注，滴注速度不高于 30 滴/分钟。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；清洁-污染手术预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。（十）治疗方法1.内治法：辨证选择中药汤剂。（1）湿热蕴结证症状：小腹疼痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿，口干欲饮，舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，通淋排石。主方：三金排石汤加减。药味：海金沙（包煎） 、金钱草、鸡内金、石韦、冬葵子（包煎） 、滑石（包煎） 、车前子（包煎）
7、 。加减：疼痛明显者加玄胡、三七；肉眼血尿者加小蓟、白茅根。（2）气血瘀滞证症状：发病急骤，小腹胀痛或刺痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤，舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。治法：理气活血，通淋排石。主方：金铃子散合石韦散加减。药味：川楝子、玄胡、石韦、瞿麦、滑石（包煎） 、冬葵子（包煎） 、车前子（包煎） 。加减：疼痛明显者加香附、三七；合并湿热者加金钱草、石韦。2.手术：手术日为入院第3 天。（1）麻醉方式：硬膜外麻醉或联合麻醉。（2）手术方式：膀胱切开取石术或经尿道膀胱镜下钬激光碎石术（3）术中用药：麻醉用药，术前半小时应用抗菌药物。（4）输血：通常无需输血。3.护理：辨证施护。（十一
8、）术后住院恢复7 天1.必须复查的检查项目包括血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。2.术后抗菌药物应用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。（十二）出院标准1.一般情况良好。2.切口愈合好，无红肿、渗液情况。3.拔除尿管后排尿通畅。4.没有需要住院处理的手术并发症。（十三）变异及原因分析1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。二、石淋
9、（膀胱结石）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为石淋（膀胱结石） （TCD 编码：BNS030、ICD-10：N21.001）行膀胱切开取石术或经尿道膀胱镜下钬激光碎石术（ICD-9-CM-3：57.1902/55.0404） 。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10 天时间 住院第 1-2 天 住院第 3 天（手术日） 住院第 4 天（术后第 1 天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前预防用抗菌药物 手术 术后向患者及家属交待病情
10、及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 瞩患者下地活动 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者多饮水重点医嘱长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 饮食普食糖尿病饮食其他 基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规+OB 肝肾功能、电解质、血型 感染筛查、凝血功能 胸部 X 线平片、心电图 消化系、泌尿系超声 必要时作相关检查 手术医嘱 手术用抗菌药物 备术中使用尿管长期医嘱： 膀胱切开取石术或经尿道膀胱镜下钬激光碎石术术后护理常规 一级护理 6 小时后恢复术前饮食 6 小时后恢复基础用药 尿管接无菌袋 静脉使用抗菌药物临时医嘱： 输液 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂长期医嘱： 一级护
11、理 静脉使用抗菌药物 输液 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂主要护理工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意实现 手术体位练习指导 麻醉后注意事项及病情观察 术后引流管护理方法 术后饮食饮水指导 术后生活指导 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 指导引流管护理方法病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间 住院第 5-6 天（术后第 2-3 天） 住院第 7-8 天（术后第 4-5 天） 住院第 9-10 天（出院日）主要诊疗工作 观察病情 上级医师查房 观察膀胱造瘘部位是否漏尿 完成病程记录 嘱患者多饮水 观察病情 上级医师查房 完成
12、病程记录 嘱患者多饮水 根据患者病情，考虑停用或继续使用抗菌药物 观察病情 上级医师查房 出院（不需二次手术） 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 嘱患者 1 个月左右复查 指导饮食重要医嘱长期医嘱： 一级或二级护理 酌情拔膀胱造瘘管 静脉使用抗菌药物 输液 中药应用长期医嘱： 酌情拔膀胱造瘘管 酌情拔尿管 静脉使用抗菌药物临时医嘱： 中药应用出院医嘱： 今日出院 出院带药：基础药 酌情应用预防结石及排石药物 拔尿管主要护理工作 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 指导引流管护理方法 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 观察病情变化 指导引流管护理方法 指导办理出院手续 用药指导 遵医嘱定期复查病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名
