咳嗽中医诊疗指南.doc

1、咳嗽中医诊疗指南1 概述咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。 它既是一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。 临床上多痰、 声并见 ,故以咳嗽并称。咳嗽之名始见于黄帝内经,并以脏腑命名,分为肺咳、 肝咳、心咳、脾咳等, 认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也 ” 。隋代巢元方 诸病源候论咳嗽候有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣 普济方咳嗽门诸咳嗽 则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种, 后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、 内伤两大类。随着自然和社会环境的变化, 咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健康。近

2、年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。 咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、 咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新, 重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、 生活和社会活动造成严重的影响。 咳嗽按时间通常分为 3 类: 急性咳嗽、 亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在 3 周以内,亚急性咳嗽为 38 周,慢性咳嗽超过 8 周。 急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管- 支气管

3、炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、 上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘, 慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、 上气道咳嗽综合征、 嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本专家共识治疗。2 诊断与鉴别诊断2. 1 诊断要点咳而有声, 咯痰或无痰 ; 由外感引发者, 多起病急、 病程短,常伴恶寒发热等表证; 由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者, 多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状。2. 2 鉴别诊断2. 2. 1 肺胀 肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致 ,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、 水饮与

4、瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。2. 2. 2 肺痈 以咳吐大量腥臭脓血痰为特征 ,多伴有咳嗽、 胸痛、 发热等症。 病机为热壅血瘀、 蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程, 可分为初期、 成痈期、 溃脓期和恢复期。2. 2. 3 肺痨 以干咳, 或痰中带血、 或咯血痰为特征,常伴有低热、 盗汗、 消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱、 气血不足、 痨虫侵肺所致。2. 2. 4 肺癌 咳嗽持续、 顽固不愈,反复咯血痰, 或不明原因的胸痛、 气急、 发热, 伴消瘦、 乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、 正气虚弱,外邪入侵, 痰、湿、 气、 瘀、 毒等搏结日久,积渐而成。3 病因病机咳嗽通常分外感咳嗽和

5、内伤咳嗽两类, 外感咳嗽为外感六淫、 疫疠时邪及环境因素所致; 内伤咳嗽为饮食、 情志、 他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、 脏腑功能失调,表现为咳嗽反复发作,病势缠绵。 目前临床上常见外感症状已消失,而尚无明显脏腑亏虚之象, 咳嗽频发, 遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。 总之, 均是肺气不宣,失于肃降,而作咳嗽。4 辨证论治4. 1 辨证要点外感咳嗽多为新病,起病急, 病程短, 常伴肺卫表证。 内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长, 可伴见他脏兼证。 外感咳嗽以风寒、 风热、 风燥为主, 均属实,而内伤咳嗽中的痰湿、 痰热、 胃气上逆、 肝火犯肺多以邪实为主兼有

6、虚象,阴津亏耗咳嗽则属虚。 而其他临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽, 以呛咳阵作、 喉痒或胸闷为主,不伴有肺卫表证,亦无明显脏腑虚实表现。4. 2 治疗原则咳有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。治随证出, 法从候来, 除止咳之外,尚有散寒、清热、 润燥、 疏风、 缓急、 宣肺、 化痰、 利咽、 降逆、 泻肝、 养阴等法。4. 3 分证论治4. 3. 1 风寒袭肺证 证候:咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄色白 ,鼻塞, 流清涕, 头痛,肢体酸痛, 恶寒发热,无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。 病机:风寒外束,内袭于肺,肺气失宣,肺气闭郁,不得宣通。治法: 疏风散寒, 宣肺止咳。方药: 三拗汤( 太平惠民

7、和剂局方 )合止嗽散( 医学心悟 )加减。处方:炙麻黄 9g,杏仁 9g ,荆芥 9g,桔梗 9g ,紫菀 9g ,百部 9g,白前 9g ,陈皮6g ,甘草 6g。 加减:若夹痰湿,咳而痰黏,胸闷, 苔腻者,加法半夏 9g、 厚朴 9g、 茯苓 12g 以燥湿化痰; 若风寒外束, 肺热内郁 , 俗称“ 寒包火” , 可用麻杏石甘汤( 伤寒论 ) ; 若素有寒饮伏肺, 而兼见咳嗽上气、 痰液清稀、 胸闷气急、 舌质淡红、 苔白而滑、 脉浮紧或弦滑者, 治以疏风散寒, 温化寒饮, 可用小青龙汤( 伤寒论 ) 加减。4. 3. 2 风热犯肺证 证候: 咳嗽频剧,气粗或咳声音哑, 喉燥咽痛,咯痰不爽

8、, 痰黏或稠黄, 鼻流黄涕，口渴,头痛,恶风,身热,舌质红,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。病机:风热犯表,卫表不和, 肺失清肃, 肺热伤津。治法:疏风清热,宣肺止咳。方药:桑菊饮( 温病条辨)加减。处方: 桑叶 9g ,菊花 9g ,杏仁 12g ,连翘 12g ,薄荷 6g( 后下) ,桔梗 9g, 芦根 15g,甘草 6g。 加减: 若咳甚,加金银花 12g、 浙贝母 9g、 枇杷叶 9g 以清热止咳 ;肺热甚者,加黄芩 9g、 鱼腥草12g 以清泄肺热;咽痛,加青果 9g、 射干 9g 以清热利咽;若内夹湿邪，症见咳嗽痰多、 胸闷汗出、 苔黄而腻、 脉濡数者,加砂仁 6g、 佩兰 9g 以理气

9、化湿; 热伤肺津,咽燥口干, 舌质红,酌加南沙参 12g、天花粉 15g 以清热生津; 痰中带血者, 加白茅根 30g、 藕节 9g 以凉血; 若夏令夹暑湿,症见咳嗽胸闷、 心烦口渴、 尿赤、 舌质红、 苔薄、 脉濡数, 加六一散( 包煎) ( 伤寒标本心法类萃) 以疏风解暑。4. 3. 3 燥邪伤肺证 证候:干咳少痰或无痰, 咽干鼻燥,咳甚胸痛,或痰黏不易咯出, 初起可有恶寒, 身热头痛,舌尖红,苔薄黄, 脉小而数。 病机: 燥邪伤肺 ,耗津灼液,肺失清肃。治法:疏风清肺,润燥止咳。方药: 桑杏汤( 温病条辨 ) 加减。处方 : 桑叶 9g, 杏仁 9g, 北沙参 9g ,浙贝母 9g ,淡

10、豆豉 9g ,栀子 6g, 梨皮 9g ,桔梗 6g ,连翘 6g。加减:若痰质清稀,恶寒无汗,苔薄白而干,脉浮弦,为凉燥之邪犯肺, 卫气郁遏的表现,宜疏风散寒、 润肺止咳,用杏苏散加减; 若痰中带血,配生地黄 15g、 白茅根 30g 以清热止血; 痰黏难出者 ,加紫菀 9g、 瓜蒌 9g 以润肺化痰;咽痛明显者, 加玄参 9g、 马勃 6g 以清润咽喉。4. 3. 4 风盛挛急证 证候:咳嗽, 干咳无痰或少痰,咽痒, 痒即咳嗽,或呛咳阵作, 气急,遇外界寒热变化、 异味等因素突发或加重,多见夜卧晨起咳剧, 呈反复性发作,舌苔薄白,脉弦。病机:风邪犯肺,邪客肺络,气道挛急 ,肺气失宣。治法:

11、 疏风宣肺, 解痉止咳。方药: 苏黄止咳汤( 中国药典 )加减。处方: 炙麻黄 6g, 蝉蜕 6g ,紫苏叶 9g,紫苏子 9g, 前胡 9g ,五味子9g, 牛蒡子 9g, 枇杷叶 9g ,地龙 9g。加减:偏于风寒者,宜加荆芥 9g、 防风 9g、 生姜 6g 以散风寒;偏于风热者,宜加薄荷 6g (后下) 、 桑叶 9g 以散风寒; 偏于痰热者加黄芩 9g、 鱼腥草 15g、 金荞麦 15g 以清热化痰 ;偏阴虚者加麦冬 9g、 乌梅 9g 以养阴生津;久病者, 宜加川芎 9g、 红花 6g 以化瘀通络。4. 3. 5 痰湿蕴肺证 证候:咳嗽痰多, 咳声重浊, 痰白黏腻或稠厚或稀薄 ,

12、每于清晨咯痰尤甚, 因痰而嗽,痰出则咳缓,胸闷,脘腹胀满,纳差, 舌苔白腻, 脉濡滑。病机: 脾湿生痰,上渍于肺,痰湿蕴肺,肺失宣降。 治法: 燥湿化痰,理气止咳。方药:二陈汤(太平惠民和剂局方)合三子养亲汤( 韩氏医通 )加减。处方: 法半夏 9g ,茯苓 9g ,陈皮 15g ,苍术 9g , 白芥子6g ,莱菔子 9g ,紫苏子 9g ,炙甘草 6g。 加减:寒痰较重,痰黏白如沫, 怕冷者, 加干姜 9g、 细辛 3g 以温肺化痰;久病脾虚, 酌加党参 12g、 白术 9g 以益气健脾。4. 3. 6 痰热郁肺证 证候: 咳嗽气息粗促, 或喉中有痰声,痰多,痰质黏厚或稠黄, 咯吐不爽,

13、或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数。病机:痰热郁肺,肺失清肃,热邪久郁 ,热伤肺络。 治法: 清热化痰,肃肺止咳。方药:清金化痰汤( 医学统旨 )加减。处方: 桑白皮 9g ,黄芩 9g, 栀子 9g ,知母 9g ,浙贝母 9g ,瓜蒌仁 9g ,桔梗 6g ,橘红 9g。加减: 痰热甚者, 可加竹沥 10ml、 天竺黄 9g、 竹茹 9g 以清热化痰;痰黄如脓或腥臭,酌加薏苡仁 30g、 冬瓜仁 12g、 金荞麦 15g 以清热化痰解毒。4. 3. 7 胃气上逆证 证候:阵发性呛咳、气急 , 咳甚时呕吐酸苦水,平卧或饱食后症状加重,

14、平素上腹部不适, 常伴嗳腐吞酸、 嘈杂或灼痛, 舌红, 苔白腻,脉弦弱。病机: 胃气上逆,痰浊壅中,肺胃失和,气道受累。治法:降浊化痰, 和胃止咳。方药: 旋覆代赭汤(伤寒论)合半夏泻心汤(伤寒论)加减。 处方: 旋覆花 9g (包煎) ,赭石 9g ,法半夏 6g ,党参 15g ,干姜5g,黄芩 9g ,黄连 3g ,枇杷叶 9g。加减:若呃逆、 泛酸较重者加吴茱萸 15g、 ( 煅) 瓦楞 15g 以降逆制酸; 痰多者加浙贝母 10g、 紫菀 10g 以化痰止咳。4. 3. 8 肝火犯肺证 证候: 上气咳逆阵作, 咳时面红目赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减,烦热咽干,常感痰滞咽喉, 咯之难

15、出,量少质黏,或痰如絮条, 口干口苦,胸胁胀痛,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。 病机：肝失条达,郁结化火,上逆侮肺, 肺失肃降。治法:清肺泻热,化痰止咳。方药:黄芩泻白散(症因脉治)合黛蛤散( 中国药典 )加减。 处方:桑白皮 12g, 地骨皮 12g,黄芩 9g ,青黛 6g ,海蛤壳 15g (先煎) 。加减: 火热较盛,咳嗽频作, 痰黄者, 可加栀子9g、 牡丹皮 9g、浙贝母 9g、 枇杷叶 6g 以增清热止咳化痰之力 ;胸闷气逆,加枳壳 9g、 旋覆花 9g (包煎)以利肺降逆; 胸痛配郁金 9g、 丝瓜络 9g 以理气和络;痰黏难咯,酌加海浮石9g(先煎) 、 浙贝母 9g、 竹茹

16、9g、 瓜蒌 9g 以清热化痰降气;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参 9g、 麦冬 9g、 天花粉 15g、 诃子 9g 以养阴生津敛肺。4. 3. 9 肺阴亏虚证 证候:干咳 , 咳声短促, 痰少黏白, 或痰中见血, 或声音逐渐嘶哑,午后潮热, 颧红手足心热, 夜寐盗汗, 口干咽燥, 起病缓慢, 日渐消瘦,神疲, 舌质红,少苔,脉细数。病机: 肺阴亏虚, 虚热内灼,肺失滋润,肃降无权。治法:养阴清热 ,润肺止咳。方药: 沙参麦冬汤( 温病条辨 ) 加减。处方北沙参 9g ,麦冬 9g ,天花粉 9g ,玉竹 9g, 桑叶 9g ,知母9g,川贝粉 2g( 冲服)。加减:咳而气促

17、, 加五味子 6g 诃子 9g 以敛肺气; 痰中带血, 加牡丹皮9g、 白茅根 15g、 仙鹤草 15g、 藕节 9g 以清热止血; 潮热,酌加功劳叶 9g、 银柴胡 9g、 青蒿 9g (后下)、 鳖甲 9g (先煎) 、 胡黄连 9g 以清虚热; 盗汗,加乌梅 9g、 牡蛎 15g( 先煎)浮小麦 15g 以收敛止涩;咯吐黄痰, 加海蛤粉 12g( 冲服) 、 黄芩 9g 以清热化痰; 手足心热, 梦遗, 加黄柏 9g、 女贞子 9g、 墨旱莲 9g、 五味子 6g 以滋肾敛肺; 兼气虚者,可用生脉饮加减。4. 4 中成药应用辨证使用中成药,并可与中药汤剂配合应用。4. 4. 1 疏风宣肺

18、,利咽止咳类 苏黄止咳胶囊: 口服。每次 3 粒, 每日 3 次。疏风宣肺,止咳利咽。适用于风邪犯肺,肺气失宣所致的咳嗽,咽痒,痒时咳嗽干咳无痰。 或呛咳阵作,气急, 遇冷空气、 异味等因素突发或加重,或夜卧晨起咳剧,感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合上述证候者。4. 4. 2 疏风散寒 ,宣肺止咳类 通宣理肺丸(胶囊口服液) :口服。丸剂:水蜜丸每次 7g ,大蜜丸每次丸,每日 2 或 3 次。胶囊剂 :每次 2 粒, 每日 2 或 3 次口服液: 每次 20ml,每日 2 或3 次。解表散寒, 宣肺止咳。适用于风寒束表、 肺气不宣所致的咳嗽。4. 4. 3 清热解毒,利咽止咳类 蓝芩口服液:口

19、服,每次 20ml,每日 3 次。清热解毒,利咽止咳。主治急性咽炎、 急性支气管炎, 肺胃实热证所致的咳嗽、 咽痛、 咽干、 咽部灼热等症。4. 4. 4 清热化痰,宣肺止咳类 清肺消炎丸:口服,每 60 丸重 8g ,每次 60 丸,每日 3 次。清热宣肺,化痰止咳。主治痰热阻肺, 咳嗽气喘, 胸胁胀痛,吐痰黄稠; 上呼吸道感染、 急性支气管炎、 慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者。4. 5 其他治法4. 5. 1 针刺 主穴:肺俞、中府、列缺、太渊。风寒袭肺证, 加肺门、 合谷; 风热犯肺证, 加大椎、 曲池、 尺泽; 燥邪伤肺证 , 加太溪、 照海; 痰湿蕴肺证,加足三里、 丰隆

20、; 痰热郁肺证, 加尺泽、 天突; 肝火犯肺, 加行间、 鱼际;肺阴亏虚证, 加膏肓、 太溪。 实证针用泻法，虚证针用平补平泻。4. 5. 2 艾灸 选穴大椎、 肺俞( 或风门)、 膏肓。 采用麦粒灸, 35 日治疗 1 次, 5 次为 1 个疗程; 或予艾条灸,每日 1 次,每次 510min,以皮肤潮红为度 , 可与针刺配合应用,适用于慢性支气管炎。4. 5. 3 穴位贴敷 可用疏风宣肺、 止咳化痰药敷贴胸背部腧穴, 取穴天突、 大椎、 肺俞(双) 、 中府,每天换一次药贴, 连续 10 天。4.5.4 穴位注射 可以卡介菌多糖核酸双侧肺腧穴穴位注射，每天 1 次，连续 3 月。5 调摄与预防注意气候变化, 做好防寒保暖, 避免受凉,尤其在气候反常之时更要注意调摄。 咳嗽痰多, 饮食不宜肥甘厚味,以免蕴湿生痰。 风热、 风燥、 肺阴虚咳嗽,不宜食辛辣香燥之品及饮酒, 以免伤阴化燥助热。戒除烟酒等不良习惯。 痰多者应尽量鼓励患者将痰排出。咳而无力者, 可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰, 但操作时要避免刺激或损伤咽部。增强体质,对慢性久咳的肾虚患者,应嘱其进行适当的体育锻炼,以提高肺的通气功能,增强抗病能力。药物预防:可根据患者体质,辨证用药。对于平素自汗 ,易于感冒属肺卫不固者, 可服玉屏风散; 对于气阴两虚者,可服生脉饮。