1、住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管
2、理。2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）； 疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于0.20 秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单
3、和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。（5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。3、时
4、限监控的内容和方法病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。时限监控控制的方法 时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；
5、医院可以增加或修改时限监控的内容。时限监控的内容、起始和结束时间 见下表：序号 监控项目 时限 监控起始时间 监控结束时间01 入院记录 24h 第一条医嘱下达时间 入院记录完成（保存）时间02 首次病程记录 8h 第一条医嘱下达时间 首次病程完成（保存）时间03 主治医师查房记录 48h 第一条医嘱下达时间 主治医生查房记录完成（保存）时间04 主任（副主任）医师查房记录 72h 第一条医嘱下达时间 主任（副主任）医师查房记录完成（保存）时间05 普通日常病程记录 72h 上次病程记录时间 本次病程记录完成（保存）时间06 慢性病人病人上级医生查房记录5天1次120h 上次上级医生查房记录完
6、成（保存）时间本次记录完成（保存）时间07 病重病程记录 48h 病重医嘱下达时间 病重医嘱停止时间08 病重病人上级医生首次查房记录 48h 病重医嘱下达时间 病重医嘱停止时间09 病重病人上级医生三天查房记录 72h 上次病重病人上级医生查房记录签名（完成（保存）时间病重医嘱停止时间10 病危病程记录 24h 病危医嘱下达时间 病危医嘱停止时间11 病危病人上级医生首次查房记录 24h 病危医嘱下达时间 病危医嘱停止时间12 病危病人上级医生每天查房记录 24h 上次病危病人上级医生查房记录签名（完成（保存）时间病危医嘱停止时间13 抢救病程记录 6h 抢救医嘱下达时间 抢救医嘱停止时间1
7、4 死亡病程记录 24h 死亡医嘱下达时间 死亡病程记录完成时间15 死亡病程记录上级医生审签 24h 死亡医嘱下达时间 死亡病程记录审核完成时间16 死亡病例讨论记录 168h 死亡医嘱下达时间 死亡病例讨论记录完成时间17 阶段小结 720h 第一条医嘱下达时间或上次阶段小结或接班记录或转入记录签名（完成（保存）时间阶段小结完成时间18 转出记录 0 转科医嘱下达时间 转科医嘱下达时间19 转入记录 24h 转科医嘱下达时间 转入记录完成时间20 术前小结 0 手术医嘱下达时间 手术开始时间21 术前讨论记录 0 手术医嘱下达时间 手术开始时间22 主刀医生术前查看病人记录 0h 手术医嘱
8、下达时间 手术开始时间23 麻醉师术前查看病人记录 0h 手术医嘱下达时间 手术开始时间24 麻醉记录 ? 手术开始时间 手术结束时间25 麻醉师术后查看病人记录 24h 手术结束时间 麻醉师术后查看病人记录完成时间26 手术记录 24h 手术结束时间 手术记录完成时间27 术后首次记录 24h 手术结束时间 手术后首次记录完成时间28 术后第1日记录 24h 手后第一日零时开始 术后第1日记录完成时间29 术后第2日记录 24h 手后第二日零时开始 术后第2日记录完成时间30 术后第3日记录 24h 手后第三日零时开始 术后第3日记录完成时间31 术后三天内主治医生或高级医生查房记录96h
9、手术结束时间 术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间32 特殊检查、治疗病程记录 48h 特殊检查、治疗医嘱下达时间 特殊检查、治疗病程记录完成时间33 手术护理记录 24h 手术结束时间 手术护理记录完成时间34 血常规检查结果 48h 第一条医嘱下达时间 血常规检查结果完成时间35 尿常规检查结果 48h 第一条医嘱下达时间 尿常规检查结果完成时间36 出院记录 24h 出院医嘱下达时间 出院记录37 出院记录上级医生审签 48h 出院医嘱下达时间 出院记录上级医生审签完成时间38 病案首页 24h36h出院医嘱下达时间 病案首页完成时间4、病历医疗质量监控的内容和方法对病历中影响医
10、疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示；病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高；所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标；医疗质量监控的内容（实例，见表2）。表2 医疗质量监控的内容监控项目名称 病历内容 质量控制内容 问题提示男性病人病历中是否有女性生理、病理描述主诉现病史既往史个人史体格检查专科情况不能包含：停经、子宫、阴道、哺乳、妊娠、怀孕、分娩、引产、流产等记录男病人病历中有女性生理、病理描述，请及时更正女性病人病历中
11、是否有男性生理、病理描述主诉现病史既往史个人史体格检查专科情况不能包含：阴茎、睾丸、副睾、输精管、前列腺等记录女病人病历中有男性生理、病理描述，请及时更正“麻痹性肠梗阻”诊断是否有不符合的生理、病理描述体格检查病程记录 不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正女性“贫血”诊断是否有检验数据支持化验报告 必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符“房室传导阻滞”诊断是否有心电图报告支持心电图报告 必须做心电图检查，而且PR期间0.20秒“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符“右前臂骨折“诊断是否有放射报告支持放射报告 必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前臂骨折“右前臂骨折”诊断，无放射报告，或与放射检查结果不符
