1、房颤血栓危险度评分 and 出血风险评估标准 2006 美国卒中学会脑梗死一级预防指南-房颤血栓危险度评分非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估方法CHADS2 评分危险因素 评分充血性心衰(congestive heart failure) 1高血压(hypertension) 1年龄(age)75 岁 1糖尿病(diabetes mellitus) 1既往卒中(prior stroke)或 TIA 2总分 6CHADS2 为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)75 岁,糖尿病(diabetes mellitus),
2、既往卒中(prior stroke)或 TIA 的缩写,前 4 个危险因素各 1 分,最后一个危险因素 2 分,并据此评分对抗栓药物的选择做出了推荐(表)。CHADS 评分2 分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1 分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是,高龄(75 岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加 1 倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。非瓣膜性房颤患者卒中一级预防抗凝理想 INR 值为 2.0-2.5,由于范围太窄,临床多采用 2-3。对高龄患者,部分专家建议 INR 应为 1.62.5。同时需注意华法林抗凝患
3、者一旦发生脑梗死,往往由于 INR 大于 1.4 而丧失溶栓机会。2010ESC 房颤血栓危险度评分-CHA2DS2VASc 评分危险因素 评分心力衰竭/LVEF75 岁 2糖尿病 1卒中/血栓形成 2血管性疾病 a 1年龄 6574 岁 1女性 1总分 9a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75 岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。CHA2DS2VASc 评分与 CHADS2 评分相比主要有以下几个特点：1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75 岁、血栓
4、病史作为主要危险因素，计为 2 分。2. 针对年龄区别对待：年龄 6574 岁计 1 分，75 岁以上计 2 分，评价个体化。3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与 CHADS2 评分相比，评分内容增加，但是应用与 CHADS2评分没有太大区别。4. 2 种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调 90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。5.对于一般医生而言， 还应该推荐 CHADS2 评 分 ，而 一些 专 科 医 生 可 以进一步了解 CHA2DS2VASC 评分。评分大于或等于 2 分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水
5、平 A）；评分为 1 分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（类适应证，证据水平 A）；评分 0 分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（类适应证,证据水平A）。新评分的出现意味着对抗栓的要求更加严格。但是严格的抗栓适应症，笔者认为应该适当宽松的执行，例如对于一个 65 岁的女性房颤患者，CHA 2DS2VASc 评分 2 分，按照指南应当华法林抗凝，但是与使用阿司匹林抗凝相比，该患者获益是否大于她所承担的风险（定期监测 INR，出血等），甚至其血栓风险是否真正达到需要华法林抗凝的程度。虽然新的评分对抗栓提出了更高、更严的要求，但是在临床实践中亦应该个体化对待。
6、但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量（INR24，target 2.5），若 INR值在 1.82.5 之间，血栓发生率仍然高达 2 倍，而 INR 小于 1.5 则视为无效抗凝。指南同时指出房扑患者的抗凝治疗应当与房颤相同（类适应证，证据水平 C）。HAS-BLED 评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC 版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为 HAS-BLED 评分。表- HAS-BLED 评分字母代号 临床疾病 评分H（Hypertension） 高血压 1A（Abnormal renal and liver Function） 肝肾功能不全 各 1 分S（Stroke） 卒中 1B（Bleeding） 出血 1L（Labile INRs） 异常 INR 值 1E（Elderly） 年龄65 岁 1D （Drugs or alcohol） 药物或饮酒 各 1 分积分 3 分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。
