1、1附件 1封面：单位年职业病危害因素定期检测报告（第 次）报告编号：职业卫生技术服务机构（签章）年 月 日2封面内页技术服务机构声明1. 机构是经 安全生产监督管理局许可的职业卫生技术服务机构，本着科学、客观、真实地反映技术服务事项的原则，承诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。2.本次检测是根据工作场所职业卫生监督管理规定（安监总局令第 47 号）第二十条规定对用人单位委托范围内存在的所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。3.本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时情况有效。4.本报告涂改无效，未经
2、本机构书面批准，不得部分复制、摘用或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。5.本次检测结果等未经本机构同意不得用于广告及商品宣传。6.委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五日内提出。7.本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖本机构公章或部分复制等均视为无效。3封二用人单位职业病危害因素定期检测报告项目组成员名单项目职务 姓名 职称 培训合格证编号签名项目负责人检测人员报告编制报告审核报告签发封三（本页为职业卫生技术服务机构资质证书彩色影印件）4正文：一、用人单位基本情况用人单位地 址组织机构代码 企业性质单位负责人 职业卫生管理部门职业卫生管理部门负
3、责人 联系方式二、委托范围和检测时间：1.委托范围：2.委托时间： 年 月 日3.检测时间： 年 月 日三、主要原、辅材料、副产品和产品调查：样表 主要原辅料及产品表类别 名称 规格 基本性状 主要成分 年使用量原辅材料中间产物(副)产品四、生产工艺流程简介（建议采用方框图）五、车间平面和主要设备布置简介1.车间平面布置5例表 车间平面布置情况一览表2.主要设备布置例表 主要设备一览表编号 所在车间 设备名称 主要参数 总设备数量 运行数量六、职业病危害因素及其分布调查例表 主要职业病危害因素及其分布一览表检测单元 危害因素 接触方式 接触时间 接触人数七、检测条件1.检测时气象条件描述：2.
4、检测时生产状态描述：3. 采样/检测方法及检测仪器：例表 采样/检测方法及检测仪器一览表职业病危害因素 检测依据 采样/检测设备及编号 采集器 采样方式注：采样方式注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等4.检测布点：例表 检测点设置情况一览表序号 检测单元 岗位/作业点 检测点号 检测项目编号 车间名称 建 筑 面 积 （ m2） 层高(m) 层数 朝向 厂内区域位置6序号 检测单元 岗位 /作业点 检测点号 检测项目八、检测结果1.接触限值例表 检测项目的职业卫生标准一览表职业病危害因素 MAC(mg/m3) PC-TWA(mg/m3) PC-STEL(mg/m3) 超限倍数2.检测结
5、果例 表 检 测 单 元 检 测 结 果 判 断 一 览 表检测结果检 测 单 元 检测点检测项目 CMAc STEL TWA STEL/ PC-TWA判断3.检测结果分析：检 测 结 果 分 析 评 价 ， 应 注 重 不 合 格 检 测 点 及 岗 位 多 因 素 接 触 情况 的 分 析 。必 须 对 关 键 控 制 点 、 不 合 格 点 作 业 岗 位 情 况 进 行 调 查 描 述 并 附图 片 增 加 描 述 的 清 晰 性 。九、防护状况分析（对应检测点）：1.防护设施：例表 职业病危害因素防护设施一览表7检测单元 防护设施 主要参数 总数量 运 行 数 量2.个人防护用品：现 场 调 查 ： 防 护 用 品 配 置 种 类 、 数 量 及 参 数 。例 表 现 场 个 体 防 护 用 品 的 佩 戴 情 况岗位名称 岗位人数 佩戴人数 佩戴种类 符合情况3.其他措施：（警示标识和卫生保健）十、建议（对超标的主要职业病危害因素提出整改建议） 十一、附件1.委托书2.检测点布置图3.实验室检验报告4.用人单位平面布置图（或者简图）
