1、,规范静脉治疗 保障患者安全,广西医科大学第一附属医院 徐曼丹,2008年获中华护理学会全国ICU专科护士证书 2011年获中华护理学会PICC专业技术证书 广西医科大学一附院静疗小组、压疮小组骨干成员 2007至2014年任神内ICU护士长 2015年在广西医科大学第一附属医院质量管理办公室任质控员,徐曼丹,什么是输液安全？ 不安全原因？,卫生部计生委 2013-11-14发布 2014-5-1实施,2006,敷贴、接头,管内残留血,局部情况,输液工具,特殊药物,风险无处不在,静脉治疗的护理宗旨与目标,宗旨:以人为本，培训输液治疗护士，规范实践标准，提高输液治疗安全性，为患者提供安全有效的输
2、液治疗。,INS标准：职业安全与医疗安全的理念（2011）,提倡现代静脉治疗理念,遵守静脉治疗护理评估流程,病人第一次静脉治疗前完成,合理选择和安全使用输液工具,保证静脉治疗的连续进行,输液工具的选择,静脉穿刺的规范,静脉导管的应用与维护,并发症的预防及处理,静脉治疗护理质量监控,输 液 安 全 管 理,输液工具的管理,静脉置管的管理,并发症的管理,静脉治疗质量监控,选择工具,评估 治疗 方案,选择途径,规范穿刺,工具应用,导管 维护,并发症 预防,输液安全管理,安全输液,输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质pH值渗透压,治疗方案评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况
3、穿刺部位 教育,病人的评估,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒,穿刺部位评估,合理选择工具类型 穿刺导管材料的选择 穿刺导管型号的选择 风险管理,穿刺工具的选择,头皮钢针 安全型留置针 CVC PICC 输液港,途径的选择,普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team,执行穿刺者,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术,输液工具的应用,敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 监测评估,导管维持,药物渗出与外渗 导管相关
4、血栓形成 导管相关血液感染 导管堵塞 输液反应 输血反应,并发症的预防,输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质pH值渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒,穿刺部位的评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育,病人情况的评估,合理选择工具类型 穿刺导管材料的选择 穿刺导管型号的选择 风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team,执行穿刺者,止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术,输液工具的应用,无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻
5、醉的应用,穿刺部位的准备,敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估,护理、维持及管理,1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤,输液治疗的最佳实践,PICC药物治疗方案的评估,注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GS PPN,4weeks,10%GS TPN,10days,4
6、weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物,400-600 mOsm/L,400 mOsm/L,治疗方案 算渗透压值,查药物手册 若多组药物参考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC 留置针,CCVA,PICC,外周植入 P
7、ort,植入式 Port,中等长度 Midline,确定疗程 若不确定估计最长疗程,评估静脉 前臂、肘正中、上臂 穿刺史或目前部位,综合病人目前或潜在的输液状况 根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具 根据右侧“评估准则”确定输液工具,只用于头静脉,隧道式 Tunneled,临床评估,1.穿刺危险性评估锁骨下颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV 2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV 3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔
8、或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费 护理及日常维护费用 并发症（可能）导致的费用, 经外周中心静脉导管 PICC 中心静脉导管 CVC 输液港 PORT,外周静脉,中心静脉,静脉输液工具的种类,高渗漏率，不能保留，活动受限，重复穿刺的痛苦,单次抽血检查的患者，静脉输注刺激性小的溶液或药物，输液量少，输液治疗小于4h,外周输液工具,禁止用头皮钢针输注化疗药物 避免选择下肢浅静脉注射化疗药物,静脉治疗护理技术操作行业标准 腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针,堵塞率脱出率高，静脉炎发生率高，药物可能刺激外周血管，病人最终可能没有可以穿刺的血管,间歇性、连续性或每日
9、静脉输液治疗，溶液处于或接近等渗状态，溶液处于或接近正常PH范围,外周输液工具,不易渗漏 操作方便-护士操作 留置时间72-96h 刺激性药物仅为间歇性推注,2011美国INS输液治疗护理实践标准 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管,用于中期治疗：2-4周 补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗Th素的静脉给药,持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养；PH值小于5或者大于9的液体或药物、渗透压超过600mOsm/L的药物,外周输液工具,自外周静脉穿刺置入，导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部，硅胶或聚脲胺脂材质 ，末端开口或封闭（三向瓣膜式）,单腔或双腔长度7.5-20CM,20
10、11美国INS输液治疗护理实践标准,危重症患者抢救、大手术 监测中心静脉压 适用于急性期治疗，短期治疗：30天,医生操作，损伤较大 易发生血气胸、大血管穿孔 感染的发生率高（7%） 需频繁更换导管,中心静脉输液工具,自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺，导管末端最佳停留于上腔静脉 硅胶或聚脲胺脂材质,缺乏血管通道的通道 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品或反复采血 输液泵或压力输液,须有可穿刺的静脉 偶尔发生机械性静脉炎 维护问题,中心静脉输液工具,自前臂或上臂外周静脉血管穿刺置入 导管末端到达上腔静脉 末端开口或三向瓣膜式、非耐高压，可床旁
11、操作 中长期治疗 5天-1年 与CVC相比：并发症发生的危险降低,PICC,外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高，有可视血管 外周置管 感染率低（2% ） 留置时间长（数月至一年） 稳定状态静脉输液 护士穿刺,颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位置管 感染率高（7%） 短期留置 急重症、大手术测中心静脉压 医生穿刺,CVC,PICC与CVC比较,PICC置管技术多元化,对于血管条件差患者 提高置管成功率,减少置管并发症,植入和取出需要手术 功能异常时纠正手段较复杂、困难 价格比CVC、PICC昂贵,中心静脉输液工具,低感染充：埋于皮下、操作简便 患者舒适：便于洗澡游泳、不影响外观形象
12、、不需频繁冲管导管维护、保护血管 留置时间长,静脉化疗 支持性治疗：输液、全 静脉营养、输注血液制品、抽血、血液透析 造影剂推注,.,.,满足输液治疗需要,穿刺次数最少,留置时间最长,风险最小,安全,对病人损伤最小,在满足治疗需要的情况下，选择管径最细、长度最短的导管。应该是所需创伤性最小的导管，应该是所需创伤性最小的装置。（2011）,INS 标 准,合理选择输液工具的原则,条款 5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,解读：PICC专业知识培训 1. 血管解剖 2. 血栓原因、预防及处理 3. CRBSI预防及诊断 4. 置
13、管风险因素评估等,解读：PICC专业技能培训 1. PICC置管操作 2. 置管中问题分析 3. PICC维护流程 4. 各种并发症处理等,静脉穿刺的规范,解读：PICC置管操作人员考核合格（1）中华护理学会PICC资质认证班（2）省、市级PICC资质认证班（3）院级PICC资质认证班,条款 5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,静脉穿刺的规范,a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项 b）选择穿刺静脉，皮肤消毒 c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许 d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静
14、脉,松止血带 e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名,条款 6.3.1.1 PVC穿刺包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺,静脉穿刺的规范,解读 选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再进少许,以保证外套管也在静脉内使用透明贴膜，透气、无菌、牢固、易于观察,静脉穿刺的规范,条款 6.3.1.2 PVC穿刺时应注意以下事项：a）宜选择上肢静脉作穿刺部位避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治
15、术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针 穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,静脉穿刺的规范,解读 一次性静脉输液钢针消毒面积大于55cm，外周静脉留置针消毒面积大于88cm，用力摩擦皮肤1分30秒，并风干 小儿避免首选穿刺头皮静脉,静脉穿刺的规范,解读 输血前核对:两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签, 检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常 2. 输血时核对:两名医护人员带病历共
16、同到患者床旁核对姓名/性别/年龄/病案号/科室名称/床号/血型等,条款 6.4.4.2 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注,静脉穿刺的规范,6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内,解读 1. PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断 2. NS量：PVC 35mL/次， PICC、CVC、PORT 520mL/次,条款,静脉导管的应用与维护,条款 6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置
17、,解读,小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管,静脉导管的应用与维护,37,6.5.1.3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管,解读 1. 给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时 可改用5%GS 2. 脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净 3. 检查导管有无打折或扭曲,脉冲式,静脉推注,静脉导管的应用与维护,37,条款 6.5.1.6 连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次,普通针,无损伤针,解读,静脉导管的应用与维
18、护,37,6.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换,条款,解读,纱布敷料,透明敷料,贴膜完整性受损,静脉导管的应用与维护,37,输液（血）器及输液附加装置的使用,6.6.1 输注需避光药物时，应使用避光装置,条款,解读 光照对药物的影响：影响：药物稳定性重要因素药效：降低或失效机理：药对光敏感降解、氧化,避光装置,静脉导管的应用与维护,条款 6.6.4 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌
19、生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血继续输注,输液（血）器及输液附加装置的使用,两袋血液之间用生理盐水冲管,静脉导管的应用与维护,37,条款 7.3 导管相关性静脉血栓形成 7.3.1 疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录 7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,并发症的预防及处理,37,解读 1.静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈 2.患肢制动避免血栓脱落 3.操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生 4.请血管外科会诊，注射抗凝药
20、物,并发症的预防及处理,37,条款 7.4 导管堵塞7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水7.4.2 确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录,解读 1.导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞 2.导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,并发症的预防及处理,37,7.5 导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液， 拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录,条款,解读 1、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统 2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警
21、时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染,并发症的预防及处理,条款 8.2.1 配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间， 宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配制,解读 生物安全柜分级： 1.II级A型：70%气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至工作区，30%气体过滤外排 2.II级B1型：70%气体过滤器外排，30%气体经过滤再循环 3.II级B2型：无循环气流，100%外排 4.III级：被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，所有气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出 5.II级和III级生物安全柜对化疗防护都有效,并发症的预防及处理,条款 8.2.2 使用抗肿瘤
22、药物的环境中可配备溢出包，内含防水 隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、 鞋套、吸水垫及垃圾袋等,解读 1、在化疗药物配制过程中，尽量避免药物溅洒或溢出的发生，但并不能够绝对避免意外发生，做好防范和应急是必须的 2. 在HDs储存、转运、配置和给药的任何区域都需要备有溢出处理箱（ONS,2012），确保应急时使用,抗肿瘤药物防护,并发症的预防及处理,37,8.2.3配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成，前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换,条款,抗肿瘤药物防护,并发
23、症的预防及处理,条款 8.2.5 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识容器中,解读 必须放在合适的容器中并封口，保证不发生泄漏 2. 容器必须标识，以表示细胞毒废气物的存在 3. 在所有HDs容器贴上醒目的标签，以显示其有毒的特性 (OSHA,1995),抗肿瘤药物防护,并发症的预防及处理,基本要求方面,职业防护方面,操作程序方面,并发症方面,2,3,4,静脉 治疗 护理质量监控,1,1. 减少输液微粒的危害,每1ml注射液：含10um以上的微粒，必须低于20粒。 25um以上的微粒不得高于2粒。中国药典1995年版,严格执行消毒隔离制度 玻璃安瓿的正确切割 规范握持注射器，正确抽吸药
24、液 选择合适的输液工具,静脉 治疗 护理质量监控,2、加强专业知识与健康教育,临床一线护士忙于日常工作，缺乏相关知识的学习。 患者自己随意调滴数、下床活动时针头脱出患者自己捡起插入输液瓶内、做药物过敏试验期间擅自离开,全院全员及分层级培训 培养沟通、观察能力和防风险意识 加强健康宣教，提高患者依从性,静脉 治疗 护理质量监控,3、操作程序方面,核对 违反无菌操作原则 穿刺前评估不足 导管维护不当,成立监控组织，制定流程管理方案 提高查对制度的执行力，有效回避风险,静脉 治疗 护理质量监控,4、并发症处理,留置针前端沿血管走向出现条索状发红。 导管堵管强行推注 CVC超过留置时间、 药物外渗,全院全员及分层级培训,静脉 治疗 护理质量监控,5、职业防护,针刺伤：回套针帽 不注意肿瘤药物的防护,毁型处理 针刺伤按应急预案流程处理 做好抗肿瘤药物的防护,静脉 治疗 护理质量监控,谢谢聆听！,
