1、 附件： I生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表II要素评审表附件I生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表单位名称联 系 人联系电话（含手机） 传 真 电子信箱法定代表人 资产总额 万元行业类型 从业人数 人单位地址 邮政编码根据生产安全事故应急预案管理办法 ，现将我单位编制的：等预案报上，请予备案。（单位公章）年 月 日附件 II 要素评审表预案名称： 专家签名： 日期： 应急预案形式评审表评审项目 评审内容及要求 评审意见封 面 应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。批准页 1. 对应急预案实施提出具体要求。2. 发布单位主要负责人签字或单位盖章。目 录
2、 1. 页码标注准确（预案简单时目录可省略）。2. 层次清晰，编号和标题编排合理。正 文1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。2. 结构层次清晰，内容格式规范。3. 图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。4. 无错别字，同类文字的字体、字号统一。附 件1. 附件项目齐全，编排有序合理。2. 多个附件应标明附件的对应序号。3. 需要时，附件可以独立装订。编制过程1. 成立应急预案编制工作组。2. 全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。3. 针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。4. 客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。5. 制定相关专项预案和
3、现场处置方案，建立应急预案体系。6. 充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。7. 必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。8. 应急预案经过评审或论证。9. 重新修订后评审的，一并注明。预案名称： 专家签名： 日期： 综合应急预案要素评审表评审项目 评审内容及要求 评审意见编制目的 目的明确，简明扼要。编制依据 1. 引用的法规标准合法有效。2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。应急预案体系1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表） 。2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。总 则应急工作原则1. 符合国家有关规定和要
4、求。2. 结合本单位应急工作实际。适用范围 范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。事故风险描述 能够客观分析生产经营单位存在或可能发生的事故风险种类、发生的可能性以及严重程度及影响范围应急组织体系1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表） 。2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。组织机构及职责 指挥机构及职责1. 清晰表述本单位应急指挥体系。2. 应急指挥部门职责明确。3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。预警根据生产经营单位检测监控系统数据变化状况、事故险情紧急程度和发展势态或有关部门提供的预警信息进行预警，明确预警的条件、方式、方法和信息发布的程序。预警及信
5、息报告信息报告1. 信息接收与通报：明确 24 小时应急值守电话、事故信息接受、通报程序和责任人。2. 信息上报：明确事故发生后向上级主管部门、上级单位报告事故信息的流程、内容、时限和责任人。3. 信息传递：明确事故发生后向本单位以外的有关部门或单位通报事故信息的方法、程序和责任人。续上表评审项目 评审内容即要求 评审意见响应分级1. 分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。2. 能够体现事故紧急和危害程度。3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。响应程序1. 立足于控制事态发展，减少事故损失。2. 明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。3. 明确扩大应急的基本条件及原则。4. 能够辅以图表
6、直观表述应急响应程序。处置措施 针对可能发生的事故风险、事故危害程度和影响范围，制定相应的应急处置措施，明确处置原则和具体要求。应急响应应急结束1. 明确应急救援行动结束的条件和相关后续事宜。2. 明确发布应急终止命令的组织机构和程序。3. 明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。信息公开 明确向有关新闻媒体、社会公众通报事故信息的部门、负责人和程序以及通报原则。后期处置 明确污染物处理、生产秩序恢复、医疗救治、人员安置、善后赔偿、应急救援评估等内容保障措施1. 明确相关单位或人员的通信方式，确保应急期间信息通畅。2. 明确应急响应的人力资源，包括应急专家、专业应急队伍、兼职应急队伍等。3.
7、明确应急装备、设施和器材及其存放位置清单，以及保证其有效性的措施。4. 根据应急工作需求而确定的其他相关保障措施（如：经费保障、交通运输保障、治安保障、技术保障、医疗保障、后勤保障等） 。应急预案培训1. 明确本单位开展应急管理培训的计划和方式方法。2. 如果应急预案涉及周边社区和居民，应明确相应的应急宣传教育工作。应急预案演练明确应急演练的方式、频次、范围、内容、组织、评估、总结等内容。应急预案修订明确应急预案修订的基本要求，并定期进行评审，实现可持续改进。应急预案备案1. 明确本预案应报备的有关部门（上级主管部门及地方政府有关部门）和有关抄送单位。2. 符合国家关于预案备案的相关要求。应急
8、预案管理应急预案实施 明确应急预案实施的具体时间、负责制定与解释的部门注：“”代表应急预案的关键要素。专项应急预案要素评审表评审项目 评审内容及要求 评审意见事故风险分析1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。应急指挥机构及职责根据事故类型，明确应急指挥机构总指挥、副总指挥以及各成员单位或人员的具体职责。应急指挥机构可以设置相应的应急救援工作小组，明确各小组的工作任务及主要负责人职责。处置程序明确事故及事故险情信息报告程序和内容、报告方式和责任等内容。根据事故响应级别，具体描述事故接警报告和记录、应急指挥机构启动、应急指挥、资源调配
9、、应急救援、扩大应急等应急响应程序。处置措施针对可能发生的事故风险、事故危害程度和影响范围，制定相应的应急处置措施，明确处置原则和具体要求。注：“”代表应急预案的关键要素。如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。现场处置方案要素评审表评审项目 评审内容及要求 评审意见事故风险分析1 明确可能发生的事故类型2.明确可能发生事故的区域、地点或装置的名称；3.明确事故发生的可能时间、事故的危害严重程度及其影响范围；4.明确事故发生前可能出现的征兆；5.明确事故可能引发的次生、衍生事故。应急工作职责 根据现场工作岗位、组织形式及人员构成，明确各岗位人员的
10、应急工作分工和职责。应急处置1. 明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的必要信息。2. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。3. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。4. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。注意事项1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。3. 有关救援措施实施方面的注意事项。4. 现场自救与互救方面的注意事项。5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。6. 应急救援结束后续处置方面的注意事项。7. 其他需要特别警示方面的注意事项。注：“”代表应急预案的关键要素。现
11、场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。应急预案附件要素评审表评审项目 评审内容及要求 评审意见有关应急部门、机构或人员的联系方式1. 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员至少两种以上联系方式，并保证准确有效。2. 列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。应急物资装备名录或清单1. 以表格形式列出应急装备、设施和器材清单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放位置、规格、性能、用途和用法等信息。2. 定期检查和维护应急装备，保证准确有效。规范化格式文本 给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，要求规范、清晰、简洁。关键的路线、标识和图纸1. 警报系统分布及覆盖范围。2. 重要防护目标一览表、分布图。3. 应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。4. 疏散路线、重要地点等标识。5. 相关平面布置图纸、救援力量分布图等。相关协议或备忘录 列出与相关应急救援部门签订的应急救援协议或备忘录注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。
