1、基 本 概 况 单位名称 地 址 登记类别 消防安全重点单位 序码 单位性质 上级主管部门 消防安全责任人 （法定代 表人或主要负责人） 联 系 电 话 归口管 理部门 负责人 联 系 电 话 消防安全管理人 固定资产（万元） 上年总产值（万元） 占地面积（m 2 ） 建筑面积（m 2 ） 建筑 结构 耐火 等级 楼层高度 厂、 库面积 栋数 单位所 在楼层 车间 数 库房 数 床位数（医院、 幼儿园或旅业） 礼堂容纳 人数 影剧院 座位 危险品 车辆数 职工人数 正式 重点工种人数 非正式 义务消防队（人数） 专职消防队 负责人 主要灭火装备 人数 电话 供电情况 电力负荷等级 用电设备负荷
2、（KW） 实际用电量（KW） 消防给水 情况 消防水源 市政进水管数量 及管径 管网形式 室内 最不利 点消火 栓压力 室内 天然消防水源数 及容量 室外 室外 消防安全重点部位数量 消防安全重点部位名称 消防安全重点部位名称 消防安全重点部位名称 消防安全重点部位名称 消防安全重点部位名称 主要原料 （名称、数量、用途） 主要产品或储存物品 （名称、数量） 审核验收情况 是否已审核 是否已验收 备注 注： 消防安全重点单位可结合行业自身消防安全工作的特点， 适当增加有关本单位消防工作实际需要的相应栏目和内 容，列入基本概况一表之后 灭 火 和 应 急 疏 散方 案 制作日期： 年 月 日 单
3、位名称 地址 辖区公安 消防队 增援消防 队 消防安全 责任人 联系电话 专职 消防 队 队长 义务 消防 队 队长 人数 人数 车辆数 主要装备 组织 机构 总指挥 副总指挥 灭火组 通讯组 疏散组 救护组 报警方式 报警和接 警程序 ： 重点部位1 重点部位2 应急疏散程序及措施： 扑救初起火灾程序及措施： 通讯联络、安全防护的程序和措施： 重 点部位情况 名 称 建筑耐火等级 面积（m 2 ） 层数 高度 （m） 人数 消防安全责任人 基本情况 火灾危险性 预防措施 扑救措施 注：单位确定重点部位后，每个重点部位均高应填写此表，可根据实际一个重点部位填写一张表 建 筑 消 防 设 施 维
4、修 保 养 记 录 委托单位 维修保养单位 维修保养人员 维修保养日期 建筑名称 项目 维 修保 养情况 备注 消火 栓系 统 室内消火栓 室外消火栓 消防水泵 水泵接合器 消防水池 屋顶水箱 通风 空调 风机 防火阀 防烟 排烟 系统 防火阀 送风机 排烟阀 排烟机 火灾 自动 报警 系统 集中报警器 区域报警器 感烟探测器 感温探测器 应急广播 手动按钮 其他探测器 项目 维 修保 养情况 备注 自动 喷水 灭火 系统 喷洒头 报警控制阀 水流指示器 压力开关 水泵 稳压泵 气压水罐 管道阀门 其他 气体 灭火 系统 喷头 瓶头阀 分配阀 远程启动装置 联动开启装置 手动开启装置 紧急出动
5、 储罐 其他 安全 疏散 系统 疏散指示标志 消防电源 应急照明 消防电梯 防火门 防火卷帘 其他 消防设施情况 名称 规格 数量 设置位置 备注 火 灾隐 患情 况记 录表 检查部位 检查人员 检查日期 火灾隐患 整改意见 被检查部 位 负责人意 见 签名： 年 月 日 消防安全 管 理人意见 签名： 年 月 日 消防安全 责 任人意见 签名： 年 月 日 处理结果 消 火 栓 系 统 检 测 报 告 NO ： 第 页 共 页 委托单位 委任时间 建筑名称 系统名称 设计单位 设计资质 施工单位 施工资质 主 要 装 备 名称和型 号 数量 制造厂 出厂年月 检 测 结 论 （检测报 告专用
6、 章 ） 填发日期 年 月 日 备注 批准： 审核： 序制 ： NO ： 第 页 共 页 检测项目 检测内容 实 测 记 录 评价 普 通 检 查 电 源 负荷等级 切换方式 配电线路 消 防 水 箱 容量 消防用水 保障措施 室 外 消 火 栓 管网布置 管 径 消 火 栓 安 装 外 观 室 内 消 火 栓 管网布置 管 径 消 火 栓 手动按钮 配 套 件 安 装 外 观 NO ： 第 页 共 页 检测项目 检测内容 实 测 记 录 评价 管 网 试 压 室外 管网 试验压力 保压时间 试验情况 室内 管网 试验压力 保压时间 试验情况 功 能 检 测 室外 消火 栓 最不利点 压力 最
7、有利点 压力 室内 消火 栓 最不利点 压力 最有利点 压力 消 防 水 泵 流 量 扬 程 运转情况 联动试验 检测说明 自 动 喷 水 灭 火 系 统 检 测 报 告 NO ： 第 页 共 页 委托单位 委任时间 建筑名称 系统名称 设计单位 设计资质 施工单位 施工资质 主 要 设 备 名称和型 号 数量 制造厂 出厂年月 检 测 结 论 （检测报 告专用 章 ） 填发日期 年 月 日 备注 批准： 审核： 序制 ： NO ： 第 页 共 页 检测项目 检测内容 实 测 记 录 评价 普 通 检 查 电 源 负荷等级 切换方式 配电线路 消 防 水 箱 容量 水量保障 稳 压 装 置 选
8、 型 布 置 配 套 件 安 装 外 观 报 警 阀 及 组 件 选 型 组 件 控制锁定 地面排水 安 装 外 观 管 网 布 置 管 径 变径处理 NO ： 第 页 共 页 检测项目 检测内容 实 测 记 录 评价 普 通 检 查 管 网 支 吊 架 放水装置 水流指示 器 减压装置 安 装 外 观 喷 头 选 型 布 置 安 装 数 量 外 观 管 道 试 压 试验压力 保压时 间 试验情况 管 道 冲 洗 流 速 流 量 出口水质 水 源 容 量 水 质 NO ： 第 页 共 页 检测项目 检测内容 实 测 记 录 评价 功 能 检 查 消 防 泵 流量、扬 程 启停泵压 力 运转情况
9、 联动试验 稳 压 装 置 启泵压力 停泵压力 启泵频率 运转情况 末端放水 试验 报警阀放 水试验 警铃动作 时间 水流指示 器信号 压力开关 信号 消防泵联 动 消防泵启 停信号 NO ： 第 页 共 页 检 测 说 明 消防安全有关的重点工种人员登记表 工种 姓名 性别 出生 年月 文化 程度 技术级别 上岗培训 机构 培训证号 灭 火 器 的 维 护 保养 、 维 修 检 查 记录 表 灭火器类型 购买时间 设置位置 数 量 检查维修单 位（人员） 检修情况 其他 动用明火情况记录 动火地点 动火时间 动火范围 动火现场 监护人 动火项目 负责人 动火方案 消防安全 措施 有无动火 许
10、可证 审批部门 意见 动火前与 有关相 临 部 门联系情 况及采 取 消 防安全措 施情况 动火地点 附近水 源、 灭 火器具及 消防队 现 场 保护情况 动火前和 动火期 间 安 全保卫部 门检查 消防 安全措施 落实和 监 护 人、 动火负 责人落 实 情 况 动火作业 结束后 现 场 清理情况 备注 消防安全管理制度登记表 制度名称 建立或修 订日期 主要内容 执行情况 附： 各 项消 防安 全管 理制 度 消防奖惩情况记录 奖励 时间 受奖励单 位或个人 奖励内容 授奖单位 备注 火灾情况记录 填写人 ： 填写 时间： 起火时间 起火部位 火灾基本 情况 起火原因 损失 直接经济 损
11、失（万元 ） 间接经济 损 失（万元 ） 伤亡 人员 死 人 轻 伤 重 伤 烧毁 （损） 主要 财物 名称、数 量 烧毁 （损 ） 建筑 （平 方米） 处理情况 及分析 其他 消 防 安 全 培 训 记录 表 （ 一 ） 培训 时间 培训 对象 人 数 培训内容 培训部门 合格率 消 防 安 全 培 训 记录 表 （ 一 ） 培训班 记录表 培训时间： 年 月 日至 年 月 日 姓名 性 别 出生 年月 工 种 职 务 培训 内容 培训发 证情况 备注 防火检 查记录表 被检查部 门 检查时间 检查人员 检查内容 检查情况 处置结果 火 灾 隐 患 的 整 改 、 防范措施落实情况 安 全
12、疏 散 通 道 、 疏 散 指 示 标 志 、 应 急 照明和安全出口 消 防 车 通 道 、 消 防 水源 灭 火 器 材 配 置 及 有 效情况 用火用电有无违章 重 点 工 种 、 其 他 人 员 消 防 知 识 掌 握 情 况 消 防 安 全 重 点 部 位 管理情况 易 燃 易 爆 危 险 物 品 和 场 所 防 火 防 爆 落 实 情 况 以 及 其 他 、 重 要 物 资 防 火 安 全 情况 检查内容 检查情况 处置结果 消防（控制室）值 班情况和设施运 行、记录情况 防火巡查情况 消防安全标志的设 置及完好、有效情 况 其他需要检查的内 容 检查人意见 签名： 年 月 日 被
13、检查部门 负责人意见 签名： 年 月 日 消防安全管理 人意见 签名： 年 月 日 消防安全责 任人意见 签名： 年 月 日 防火巡 查记录表 巡查时间 巡查情况 处理结果 被检查单 位主 管人员签 名 巡查人 员签名 备注 主管人员 审阅签名 注：此表适用于防火巡查应当至少每两小 时一次的单位 （义务）消 防 队 人员名单 姓名 性别 出生年月 参加工作 时间 职务 消防培训 情况 备注 出 租 房 屋 场 地 消防 安 全 情 况 记 录 产权单 位 租赁单 位 租方法 人代 表 （消防 安全 责任 人） 职工人 数 义务消防队人数 租赁起 始时 间 联系电话 甲乙双 方有 无 防火责 任书 租方有无逐级 防火责任制 租方防 火 安全制 度 名 称 出租房 屋 场地位 置 使用情 况 消防器 材 配置数 量 房屋、 场地 出租 后存 在哪 些火灾 隐患 给本 单位 消防 工作带 来何 种不 利因 素： 灭 火 和应 急 疏散 预 案演 练 记录 时间 地点 演练内容 指挥 参加部门 出动 人数 出动 车数 效果 消 防 管 理 组 织 机 构 管理机构 名称 人数 成立时间 负责人 消防安全 工作 职务 机构成员 名单 行政职务 部门 责任范围 联系电话
