1、放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（ 年度）单位名称： 编制日期： 黑龙江省环境保护厅制放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)单位基本信息表单位名称（盖章） 法定代表人注册地址使用地址联系人及部门 联系电话名称 地址 负责人工作场所有/无 地址 负责人贮存场所许可证编号 黑环辐证 许可种类范围发证日期 有效期辐射工作人员数 有环保部门培训证人数 有 个 人 剂 量 档 案 人 数 内 部 培 训 次 数 及 人 数辐射工作人员类别 总数 类 类 类 类 类 豁免 闲置年实际转入数年实际转出数单位自用源数库存源数放射性同位素（枚）目前总源数核素名称场所等级年销售、使用量
2、非密封放射性同位素 年转让审批批号、已完成转让活动备案号、时间类别 总数 类 类 类销售、使用数射线装置 （台）现有装置数有无应急预案 有无演练、次数 演练时间安全应急个人剂量报警仪（台） 检测仪（台） 个人剂量计（台）监测设备备注含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。如表格内容不够，可另附。放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)一、本年度辐射安全总体评估二、法律法规落实情况（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目 检查内容 符 合 基 本 符 合 不 符 合 备注辐射安全许可证环境影响评价 全部环评,部分环评,未环评环境保护验收 全部验收
3、,部分验收 未验收,现状环评申报登记及放射源编码 全部编码,部分编码 ,未编码相关手续备案(购买、送贮、转移) 全部备案,部分备案 ,未备案管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度人员培训计划监测方案（类放射、类射线装置）事故应急预案年度评估 上年度已评估,未评估同位素与射线装置台帐规章制度辐射相关资料存档情况辐射安全和防护知识培训辐射工作人员总数 人，人持有效培训证 人（其中持国家培训证 人），有 人无证上岗。建立个人剂量档案 已建档 人，未建档 人辐射工作人员个人剂量计佩带情况放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)（二）辐射安全和防护
4、设施的运行与维护情况运行记录情况 完整 不健全 无安全联锁装置 共有套 有效套 无屏蔽状况 良好 不合理 主要问题是： 无放射源贮存库 独立 不独立 无作业规范情况 规范 一般 不规范安全防护设施 有 无 布局 合理 不合理辐射警示标志 有 无 通风 良好 差警示灯或说明 有 无 表面 有污染 无污染工作场所警戒线 有 无废放射源数量 贮存情况废物性状、重量 贮存情况放射性废物其 他 贮存情况三、辐射安全检查与整改情况1辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。 （检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）2管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。 （现场检查
5、反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）四、辐射安全形势分析和存在问题五、放射性同位素与射线装置台账（一）放射源台帐（二）非密封放射性物质台帐（三）射线装置台帐放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)（一）放 射 源 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日使用情况（）序号 核素名称 出厂活度 出厂日期 放射源编码 在用闲置废弃安放或贮存位置 省环保部门环评审批日期123456789101112131415填表人： 审核人：放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)（二）非 密 封 放 射 源 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日使用情况（）序号 核素名称 出厂活度 出厂日期 应用场所等级 在用闲置废弃安放或贮存位置 省环保部门环评审批日期123456789101112131415填表人： 审核人：放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告( 年度)（三）射 线 装 置 台 帐单位名称（盖章） 填表日期 年 月 日使用情况（）序号 射线装置名称 规格型号 类别 在用闲置废弃安放或贮存位置 省环保部门环评审批日期 备注123456789101112131415填表人： 审核人：
