1、儿童腹泻病的规范化治疗,3腹泻病的治疗原则,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,目录,儿童腹泻病规范化治疗,腹泻：我国常见病 发病率高,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示 :我国每年有8.36亿人次患腹泻腹泻病年发病率约为0.7次/人5岁以下儿童占3亿人次 （36%）年发病率平均为1.9次/人,急性腹泻的主要危害：脱水,、,酸中毒,脱水,营养不良,电解质紊乱,重度脱水 休克、死亡,严重并发症,Lancet 2012; 379: 21512161,2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF,5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎（14.1%，107.1万例） 2、腹泻（9.9%，75.1万例）
2、3、疟疾（7.4%，56.4万例）,腹泻防治策略,Source: Adapted PATH: Tackling the deadliest diseases for the worlds poorest children.,保护 补充Vit A 母乳喂养 足够的辅食,预防 RV疫苗 安全用水，改善卫生条件 HIV预防,治疗 低渗ORS，继续喂养等 加强医疗保健和转诊 社区医疗,现状与目标差距甚远,目前ORS使用率,目前腹泻治疗现状,1、过度使用静脉补液 2、过多依赖“止泻”药 3、抗生素使用不合理等 4、禁食,中国腹泻病规范化治疗： 急需普及ORS 的使用,“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液
3、盐III”,http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/,WHO的新目标,WHO/UNICEF（2013年4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,目录,腹泻病的诊治目标和现状,腹泻治疗首要原则：预防脱水和治疗脱水,儿童腹泻病的规范化治疗,1 预防脱水、治疗脱水 2 继续喂养 3 补锌治疗 4 合理使用抗菌药物 5 其他治疗方法 6 腹泻病的家庭治疗,规范化治疗目标,治疗现状,
4、儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,治疗一：预防和治疗脱水,对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应该作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据)使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗(I，A)(强推荐，中等质量证据)与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I，A)(强推荐，中等质量证据),2014 欧洲儿童急性胃肠炎循证指南,无脱水的腹泻,ORS用量建议： 每次稀便后补充一定量的ORS III，直到腹泻停止10岁，能喝多少给多少,腹泻一开始，就要及时使用ORSIII
5、预防脱水及治疗腹泻母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间混合喂养儿：母乳喂养基础上给予ORSIII人工喂养儿：补液首选ORSIII,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,轻中度脱水的腹泻,及时应用ORSIII纠正脱水 用量（ml）=体重（kg）X（50-75ml），4h内服完； 密切观察病情，并辅导家长给患儿服用 ORSIII,以下情况提示口服补液可能失败： 持续、频繁、大量腹泻：1020 ml/ kgh 口服补液盐溶液服用量不足 频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适
6、当的方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,静脉输液 补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)，即给予ORSIII鼻饲管补液 重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 转运途中鼻饲点滴补液 液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量 120 ml/kg q1-2h 评估1次脱水情况,重度脱水的腹泻,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8
7、月第47卷第8期,口服补液盐的循证高度,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球权威医学专刊The Lancet评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,ORSIII的成分,ORSIII：低渗 吸收更好,研究发现，影响肠道吸收水、无机盐的因素中，渗透压最重要 在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收较等渗状态好,ORSIII：疗效、口感更优,ORS III补液及止泻作用机制 - 调节肠道水、电解质代谢平衡,1. Duggan C, et al. Scientific
8、Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution. Journal of the American Medical Association, 2004;291:262831. 2. Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.,ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以
9、携带多达260个水分子进入血液。,水的细胞间转运，直接吸收进入血液。 低渗透压提高肠道对水的净吸收。,1. 钠糖转运机制 2. 低渗透压提高肠道对水的净吸收促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体避免刺激肠蠕动，减少排泄量,ORSIII：补液速度约为清水的4倍,Absorption of water and electrolytes from hypotonic, isotonic and hypertonic solutions. J Physiol 1986;373:90P.,ml/cmh,快速补液,ORSIII治疗轻中度脱水与静脉补液比较-同样有效、开始治疗更为迅速！,73例
10、中度脱水的病毒性腹泻患儿 ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVF ORT开始治疗更为迅速 中度脱水，ORT更合适,ORT口服补液疗法,IVF静脉给药,Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301.,-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天 -分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗,Seokyung Hahn,Ya
11、eJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review. British Medical Journal.2001,323:81-5,ORSIII与标准ORS比较-能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率,荟萃分析结论：13个试验：减少粪便量20%6个试验：降低呕吐率30%9个试验：减少静脉补液率33%,ORSIII的配制及疗程,配制：每盒ORSIII配备了1个250ml的量
12、杯，每袋需一次性溶解于250ml温开水后，分次口服疗程：腹泻一开始即使用，直至腹泻停止,ORSIII使用注意事项,配制时需整袋溶解，不能倒半袋或1/3袋，会导致配比不准确，影响疗效不能往里添加其他成分，如果汁、牛奶、糖等婴幼儿服用时可少量多次口服，小婴儿可以用勺子喂，大孩子可以用杯子直接喝如患儿一次性喝不了太多，可以每次喝1050ml不等, 一直将总剂量喝完如果出现呕吐，则等510分钟后再喝,ORSIII的使用剂量,折合剂量：儿童每天36袋 需足剂量使用！,WHO对ORSIII治疗急性腹泻的评价,“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”
13、,WHO. 腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册. 2005,治疗二：继续喂养-调整饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或
14、低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶要素饮食：适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者,继续喂养-营养治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻时锌大量丢失 锌对肠黏膜有重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 缺锌可导致肠道双糖酶活性下降 锌治疗腹泻的作用 补锌能加速肠黏膜再生 增加刷状缘酶水平,治疗三：补锌治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志
15、2009年8月第47卷第8期,补锌治疗,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,治疗四：合理使用抗生素,腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需用抗生素 根据当地药敏情况经验
16、性地选用 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因 （多关注过敏因素），调整用药 用药的第3天须进行随访应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,治疗五：其它治疗方法,肠粘膜保护剂：如蒙脱石散 微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等 补充维生素A 抗分泌药物：用于分泌性腹泻 中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,治疗六：腹泻病的家庭治疗,适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿口服足够的液体预防脱水补锌继续喂养病情未好转须及时送医院,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,3腹泻病的治疗原,2 腹泻病的诊断,总结,儿童腹泻病规范化治疗,预防和纠正脱水是腹泻的主要治疗方法，腹泻一开始即应实施规范化治疗应从ORSIII开始，足剂量给予继续喂养合理用药,37,
