1、感染性腹泻研究最新进展河北妇幼保健院 赵菁摘要：小儿腹泻，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。感染性腹泻病已成为当今全球性重要的公共卫生问题之一，由于发病率高，对儿童健康危害极大，它是造成小儿营养不良、生长发育障碍及死亡的重要原因之一。在许多发展中国家腹泻是导致小儿死亡的第一大原因，因此在WHO的全球性疾病控制战略中，腹泻病也被列为其中一种需要进行全球控制的疾病。目前，我国虽然儿童营养状况和医疗条件都已经得到大幅改善，使得腹泻病导致的小儿病死率明显下降，但其发病率依旧较高，尤其在经济发展较落后、卫生条件较差的地区。因此，现今腹泻病仍是我国需要进行重点防
2、治的疾病之一。其治疗原则依然存在争议，还表现在临床治疗缺乏规范、部分临床医生的认识存在误区，与滥用抗腹泻药物相反。补液疗法却没有得到足够重视。本文总结近期国内外研究进展，对感染性腹泻的治疗方法及预防策略方面的研究的最新进展进行探讨。关键词：感染性腹泻 预防 治疗1 预防1.1随着社会经济的发展、卫生设施的完善、生活水平和卫生知识水平的提高及卫生管理措施的加强，许多感染性疾病是可以防治的，特别是肠道传染病应主要寄希望于预防工作1。坚持以切断传播途径为主导的综合性预防措施，重点加强对水源和食物的监控与管理，完全可使感染性腹泻的发病率大幅度降低2，从而在本上解决小儿腹泻病多发的情况。我国在1998年
3、推出的腹泻病诊断治疗方案已经在全国范围内得到广泛的推广。然而我国最近20年以来的儿童绝大多数为独生子女，父母容易产生严重的溺爱心理，在小儿腹泻发病后担心影响孩子的生长发育，会在治疗期间不断的将高脂肪、高蛋白、还有高糖食物给孩子，这些食物不易消化，从而进一步使得病情加重或者延缓治愈。1.2 疫苗研究进展疫苗是预防腹泻病最经济有效的手段，现有细菌性腹泻病疫苗分为灭活全菌体疫苗、亚单位疫苗和减毒活疫苗3大类，包括霍乱疫苗(灭活疫苗和减毒活疫苗)、伤寒疫苗(灭活疫苗、亚单位疫苗、减毒活疫苗)和痢疾疫苗(减毒活疫苗)，目前正在研究中的细菌性腹泻病疫苗见表1。科学家在小鼠试验中，用遗传修饰稻米作物创建了一
4、种可吃的疫苗，它可启动免疫反应中和霍乱毒素。另一种口服霍乱疫苗正在人体上试验，利用杀死的细菌细胞来获得免疫力。在南非、莫桑比克和越南的试验中，该疫苗表现出混合的效果。研究者指出，这种遗传修饰的稻米作物的生长条件是要保持与正常的作物相隔离。轮状病毒活疫苗是我国自主研制开发的一类新药，又是预防轮状病毒腹泻惟一经济有效的手段3。目前，肠毒素性大肠杆菌(ETEC)疫苗中仅rCTBCF ETEC在流行区开展了成人及婴幼儿现场保护效果研究，新近出现的菌蜕疫苗、DNA疫苗、转基因植物疫苗技术为疫苗的研制提供新的思路4。自20世纪70年代以来，对细菌性痢疾菌苗的研制主要在用体内重组法选育无毒株、进行组分菌苗的
5、研制及观察菌苗效果等方面，但尚无突破性进展，有效疫苗制品用于现场预防的理想始终未能实现5。预防病毒所致感染性腹泻的疫苗目前仍处于研究阶段。但预计至少需1020年才能研制出供广泛应用的疫苗，预测其在控制婴儿死亡率上将起重要作用。但预计至少需1020年才能研制出供广泛应用的疫苗，预测其在控制婴儿死亡率上将起重要作用6。传统上使用的霍乱全菌灭活菌苗保护率仅为52，当前关于霍乱菌苗的研究集中在口服菌苗，有较好的前景72 治疗2.1饮食治疗张强英等8认为当小肠感染了轮状病毒时，小肠绒毛表面的乳糖酶活性降低，易发生乳糖不耐受的情况，从而导致小儿渗透性腹泻。母乳中含有的某些特殊成分是有利于腹泻痊愈和抵抗轮状
6、病毒的小于六个月的胎儿，因为通过胎盘而得到母体的被动免疫，对轮状病毒有较强的耐受性。但是现今对小儿腹泻是是否应当停止母乳喂养仍存在着较大争议。但有学者认为在腹泻急性期用无糖奶粉代替母乳和牛乳喂养小儿，能有效的减轻腹泻以及缩短病程。同时也有学者认为，如采取母乳喂养者，可以通过缩短喂乳时间和延长喂乳间隔的方法加速腹泻痊愈。而采取人工喂养者，则可以将食物，如米汤或牛奶，逐步的由稀到稠、由少到多的饮食方式加速小儿腹泻恢复。同时还可以少量进食某些易于消化的乳制品如酸奶。在腹泻恢复期，多数学者均同意应当停止进食高热量且难以消化的食物以减轻患儿的胃肠负担，以有利于逐渐恢复消化功能。庞炜东等9研究表明，鼻饲补
7、液法对小儿急性腹泻患者特别伴有呕吐症状者和轻、中度脱水较安全有效。与经脉补液法患者相比较，在止吐、退热、止泻等各方面都较快，如此可以有力缩短病程和患者的住院时间。鼻饲补液法也易于操作，对患儿体表无明显伤害，可以较为直接的补充营养液给患儿，在腹泻病急性期有显著的疗效。2.2抗病毒治疗一些学者10、11，采用更昔洛韦静脉点滴法治疗轮状病毒肠炎，或者采用腹泻宁联合更昔洛韦治疗轮状病毒感染，经观察，治疗组呕吐时间短、发热时间短于对照组，且止泻快，着有利于减少并发症，且用药不良反应现象无。他们认为在进行小儿腹泻治疗时应早做轮状病毒检测，并且应采用更昔洛韦静脉点滴法治疗小儿腹泻，可以避免滥用抗生素。2.3
8、抗生素治疗目前，对于抗生素治疗感染性腹泻，要严格掌握指征，滥用抗生素，使用抗生素也是小儿发生乳糖不耐受的病因之一。经验性使用抗生素须要慎重，对于脓血便并发热等全身症状者可以选择抗肠道感染的抗生素。但是，对于腹泻物中没有白细胞者，要警惕大肠杆菌0157：H7感染，不可轻易使用抗生素，否则可能导致严重并发症12。李连标等13观察159例急性重症细菌感染性腹泻患者中观察组（80例）采用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液联合硫酸阿米卡星注射液,对照组（79 例）用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液,观察两组临床疗效。结果观察组疗效明显优于对照组（0.01） 。两组治疗前血常规中白细胞阳性率为100%,大便常规中脓细胞
9、、白细胞和红细胞的阳性率均为100%。治疗后复查血常规, 观察组白细胞恢复正常79 例（98.75%）,对照组71例（89.87%）,两组差异有统计学意义（ 0.05 ） 。复查大便常规,观察组大便中脓细胞、白细胞和红细胞阴转分别为79例（98.75%） 、77例（96.25%）和79例（98.75%）,对照组分别为68例（86.25%） 、67例（85.00%）和70 例（88.75%） 。观察组3 个指标阴转率均高于对照组（均0.05） 。结论乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液联合硫酸阿米卡星注射液治疗急性重症细菌性感染性腹泻具有疗效显著及不良反应少的特点,可作为首选抗菌药物。刘磊等14对头孢硫脒
10、治疗小儿急性感染性腹泻的实际临床疗效进行观察。他们将198例感染性腹泻病儿童随即分为两组，其中100例为治疗组，对治疗组患儿，每人每天静脉滴注50-100mg/kg；98例为对照组，每人每天静脉滴注头孢唑林50-10mg/kg，两组均用5-7 天。在治疗期间和最后，详细记录患儿的病情、不良反应、血尿常规、肝、肾功能和便常规。观察的结果为，治疗组治愈有效率为94%，对照组的治愈有效率为77% 。经统计，两组的疗效有显著差异。同时，无论是治疗组还是对照组均无不良药物反应。最后，他们认为头孢硫脒对小儿急性感染性腹泻病具有可靠疗效。2.4微生态调节制剂或菌群调节剂近年来大量研究证实，使用微生态调节制剂
11、或菌群调节剂，可以有效治疗腹泻病，因为大部分腹泻病患者存在肠道菌群紊乱现象。而微生态调节制剂或菌群调节剂，可以帮助肠道菌群恢复正常。经观察各种益生菌如：嗜酸乳杆菌、博拉德酵母菌、保加利亚乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、罗伊乳杆菌、嗜热链球菌等，对急性腹泻病治疗有确切效果，通过服用这些益生菌能够有效缩短患儿的病程，同时降低腹泻的严重程度15。但对免疫系统发育不全的婴儿，大剂量给予活菌治疗也存在潜在危险。菌群调节剂有消耗肠内氧分、促进厌氧菌或菌群生长作用。如乳果糖等低聚糖可促进双歧杆菌生长，乳糖和蔗糖促进乳杆菌生长。选择作为生物疗法的微生物的条件是：必须是活的细菌或酵母菌；以人体肠道常驻菌群为宜；不产生毒素
12、，不致病；进入肠道后有定植能力，且具有多种调节肠道菌群的生物特性。双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、乳链球菌、乳酪链球菌、非产毒素梭状芽胞杆菌和嗜热链球菌等可以单一或混合后制备成不同的微生态制剂供临床使用16。微生态制剂治疗小儿急性腹泻的作用原理为：(1)在肠道内形成生物膜，阻止有害菌在肠道黏附、定植，减少内毒素积聚； (2)益生菌在肠道内产生大量乙酸、乳酸物质，改善肠道环境，降低肠道pH值，使肠管蠕动恢复正常，减轻腹泻；(3)生物拮抗作用，双歧杆菌胞外酶能降低致病菌或其毒素的特异性位点，达到拮抗致病菌的侵袭； (4)消化乳酶作用，乳酸杆菌可产生半乳糖苷酶，消除过多乳糖，缓解腹泻后的乳糖不耐受症
13、。罗玲玲17小儿腹泻肠道微生态平衡紊乱问题近年来越来越受到儿科医生的关注，对于采用微生态制剂治疗小儿腹泻病的临床报道也不断增多，获得临床效果较好的临床效果，可有效补充肠道正常益生菌群，恢复微生态平衡，重建肠道天然生物屏障作用 。本研究结果表明，联用微生态制剂治疗组的显效率为57 ，总有效率为9l ，而不用微生态制剂的对照组的显效率仅为26 ，总有效率仅为56 ，试验组的大便性状正常、大便次数、大便化检正常、住院时间也均优于对照组，与临床报道相符。本研究结果表明，治疗组疗效显著，避免了在病程早期口服给药的一些弊端；并未见不良反应；微生态疗法可有效改善肠道菌群内环境，改善异常大便，缩短住院时间，可
14、纳入治疗小儿,腹泻的方案。2.5补充微量元素与维生素在2009年WHO的实况调查报告中指出，患急性腹泻的幼儿，每天补充一定量的微量元素与维生素，可以有效的缩短腹泻病病程，减轻病情。具体用量为，六个月以上患儿每天补充含锌制剂10mg，六个月以上患儿每天补充20mg，连续服用10-14d。这不仅有利于腹泻病治疗，还可以再痊愈后的2-3个月有效预防腹泻病的再次发生。同时WHO的报告还强调，无论是因何种原因引起的小儿腹泻病，在治疗期间均必须补锌。锌元素在治疗与预防小儿腹泻病的作用机制有：（1）保护肠黏膜；（2）可以肠胃对钠离子与氯离子的吸收；（3）与肠道各种细菌共同作用，减轻腹泻病症状。李智君18回顾
15、性分析2010年9月2011 年7月病房收治腹泻病小儿45 例，其中23例为空白对照组，22 例为实验组病例口服补锌治疗，对比两组患儿临床症状表现评分，好转痊愈时间差异。结果两组患儿入院治疗前基本资料均无统计学差异（P0.05） ，治疗72小时后，两组患儿临床症状表现总评分比较有统计学差异（P0.05） ，两组患儿好转和痊愈所需时间的比较有统计学差异（P0.05） 。结论在小儿腹泻病常规治疗过程中，加以口服补锌治疗对于腹泻儿童的临床症状改善和病程缩短有较显著作用。刘定远19对186例急性小儿腹泻病患者在常规治疗基础上加服口服葡萄糖酸锌制剂。并且在治疗前检测患儿血锌含量与正常儿童比较。发现患儿的
16、血锌水平低于正常儿童。随后将患儿随即分成治疗组与对照组，其中治疗组患儿95例，治疗组患儿在进行常规综合腹泻治疗后，能开始进食时立即服用葡萄糖酸锌口服液，小于6个月的患儿70mg/d，大于 6个月患儿140mk/d ，分 3次口服。同时观察是否有不良反应。临床治疗结果，其中治疗组总有效率为93.7%，对照组总有效率80.2%，经统计，两组差异有显著性（p0.01 ）。他们认为，锌缺乏症状存在于急性腹泻病患儿中，进行合理的锌补充有利于治疗小儿急性腹泻病。2.6肠黏膜保护药蒙脱石散由双四面体氧化硅、单八面体氧化铝组成的，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、吸
17、附作用；同时对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互结合，有效促进消化道上皮细胞恢复、再生，从而修复、提高肠道黏膜。提高患者对攻击因子的防御功能。蒙脱石散还可以激活凝血因子、，可以起到消化道局部起止血作用。同时蒙脱石散为大分子矿物在治疗过程中不会被机体吸收，也不会影响消化道的正常吸收功能，至今在临床应用中还未发现蒙脱石散具有毒副作用及不良反应20。思密达联合益生菌治疗腹泻，一些学者在临床上，思密达联合金双歧、妈咪爱、常乐康等，何梅英21观察分析金双歧与思密达治疗小儿腹泻的疗效。结果治疗组总有效率97.5%,对照组总有效率76.3%,治疗组疗效明显优于对照组（P0.05） 。治疗组临床观察
18、指标恢复时间明显短于对照组,差异有统计学意义（P0.05 ） 。结论口服金双歧与思密达是治疗小儿腹泻安全有效的方法,值得临床推广应用。思密达保留灌肠，或联合山莨菪碱、庆大霉素、妈咪爱等保留灌肠，也取得满意效果，11 周华.小儿腹泻宁联合抗病毒药物与单独用抗病毒药物治疗小儿腹泻疗效对比.中国医药科学，2011,22（1）:78-79.13 李连标，姚许一. 左氧氟沙星联合阿米卡星对急性重症细菌感染性腹泻的疗效观察.现代实用医学,2011,23(6):654-65517 罗玲玲. 微生态疗法治疗小儿腹泻的疗效分析与评价.临床合理用药，2011,4（10c）:45-4618 李智君. 小儿腹泻住院治疗的口服补锌分析.当代医学，2012，18（2）:58-5921 何梅英. 金双歧联合思密达治疗小儿腹泻80例的临床疗效. 中外医疗，2010,29 （25 ）:117-118
