1、运行核电厂生产事故调查规程 2002.11运行核电厂生产事故调查规程中国核工业集团公司运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.9242运行核电厂生产事故调查规程目 录1 总则 2 事故（事件）2.1 事故分类2.2 事故等级表2.3 事故归属3 事故调查3.1 前期工作3.2 事故调查组3.3 调查程序 4.事故报告4.1 即时报告4.2 事故调查报告4.3 报告期限5.附则附 件 1: 国际核事件分级表附 件 2: 辐射事故分级表运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.92431 总则1.1 为贯彻“安全第一，预防为主“的方针，通过对核事故（事件）、辐射事故、人员伤亡事故、火灾和设备损坏
2、事故的调查分析和统计，总结经验教训，研究事故规律，采取预防措施，减少事故发生，特制定本规程。1.2 本规程适用于中国核工业集团公司（以下简称集团公司）所管理的核电厂安全生产事故的调查。1.3 事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。1.4 事故报告要及时、准确、完整；事故分析应与设备可靠性分析相结合，全面评价安全水平。1.5 任何单位和个人不得阻扰和干涉事故调查处理工作，对违反本规程、隐瞒事故或阻碍事故调查的行为有权越级反映。1.6 本规程用于集团公司内部安全管理，其事故定义、调查程序和
3、考核项目不作为处理和判定民事责任的依据。1.7 核电厂应根据本规程的要求，制定相应的安全生产事故调查程序。2 事故（事件）2.1 事故分类：2.1.1 核事故（件）：指符合 IAEA 国际核事故（件）INES 分级表（见附件 1）中 2 级及以上的事故（件） ；或集团公司和核电厂根据事件的性质及其后果确定为对安全、经济有影响的重大运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.9244事件，可能引起各级领导和公众普遍关注的事件。2.1.2 辐射事故:指符合卫生部放射事故管理规定中 1 级及以上辐射事故的事故；详见附件 2“辐射事故分级表”1995 年卫生部发文。2.1.3 人员伤亡事故：指核电厂职工
4、在从事与生产有关工作过程中发生的人身伤亡（含生产性急性中毒造成的伤亡）事故，且一次死亡 1 人或重伤 3 人以上的事故。2.1.4 火灾事故：指一次火灾直接财产损失 10 万元以上的事故。2.1.5 设备事故：指核电厂的重要设备故障、损坏，且直接财产损失 30 万元以上的事故。2.2 事故等级表：事故类型事故等级核事故（件）辐射事故人员伤亡事故火灾（直接财产损失）设备事故（直接财产损失）较大事故 2 级、3级 1 级死亡 1-2 人或重伤 3-9人10 万元以上 30 万元以上重大事故 4 级,5 级 2 级死亡 3-9 人，或重伤 10 人及以上，或死亡、重伤10 人以上30 万元以上 30
5、0 万元以上特大事故 6 级,7 级 3 级 死亡 10 人及以上 100 万元以上 1000 万元以上2.3 事故归属核事故（件）中如同时发生辐射事故、人身伤亡事故、火灾事运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.9245故、设备事故，定为一次事故，但应分别填报告表。3 事故调查3.1 前期工作：3.1.1 事故发生后，核电厂应当迅速组织救助，采取一切必要措施，将事故损失降低到最低限度，核电厂任何单位和个人应服从指挥、调度，参加或配合救助。3.1.2 在调查组成立前，核电厂任何部门和人员均有责任和义务，保护事故现场，并做好以下工作：a) 事故发生后，核电厂必须迅速抢救伤员并派专人严格保护事故
6、现场。未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。发生特大人员伤亡事故，应立即通知当地政府和公安部门，并要求派人保护现场。b) 事故发生后，核电厂应立即对事故现场和损坏的设备进行照相，录像，绘制草图，收集资料。c) 因紧急抢修、防止事故扩大以及疏导交通等，需要变动现场，必须经核电厂有关领导和安全监督部门同意，并做出标志、绘制现场简图、写出书面记录，保存必要的痕迹、物证。3.2 事故调查组3.2.1 发生事故的核电厂，应在 24 小时内成立事故调查组。事故调查组应由核电厂厂级行政领导负责组织，安全生产部门及有关部门人员参加；必要时，可邀请外部专家参加。运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.924
7、63.2.2 出现事故时，发生事故的核电厂应立即组织调查组进行调查；必要时，由集团公司组织调查组进行调查，核电厂配合调查组进行调查。3.2.3 调查组职责：a) 查清事故原因、人员伤亡、和财产损失情况；b) 查明事故性质和责任；c) 提出事故处理及防止类似事故再次发生应采取措施的建议；d) 提出对事故责任者处理的建议；e) 检查控制事故的应急措施是否落实；f) 写出事故调查报告。3.3 调查程序3.3.1 收集原始资料a) 事故发生后，核电厂当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员应在下班或离开事故现场前，及时、如实提供现场情况并写出事故的原始材料。安全监督部门要及时了解事故情况，收集有关资料
8、，并妥善保管。b) 事故调查组成立后，核电厂当值值班人员、现场作业人员和安全监督人员应及时将有关材料提供给事故调查组。事故调查组应根据事故情况查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件，例如事故发生时的录音、故障录波图、计算机打印记录等，及时整理出说明事故情况的图表和分析事故所必需运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.9247的各种资料和数据。c) 事故调查组在收集原始资料时应对事故现场搜集到的有关物证（如破损部件、碎片、残留物等）妥善保存，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理人。d) 事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位、部门和个人不得
9、隐瞒或拒绝。3.2.3 调查事故情况a) 对于核事故（件）和辐射事故，首先应查明事件发生前机组的状态，事件发生前安全系统的可用性事件进展序列，初因事件，子事件；主要的人因和技术失效；事件发生的直接原因、根本原因；事件对核电厂运行的影响、放射性后果、经济损失和潜在后果； b) 对于人身事故，应查明伤亡人员和有关人员的单位、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等，并查明事故发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业时的行为及位置、事故发生的经过、现场救护情况；同时应查明事故发生前伤亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、健康状况，过去的事故记录，违章违纪情况等。人
10、身事故还应查明事故场所周围的环境情况（包括照明、湿度、通风、声响、道路、工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录） 、安全防护运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.9248设施和个人防护用品的使用情况（了解其有效性、质量及使用时是否符合规定） 。c) 对于火灾和设备事故，应查明发生的时间、地点、气象情况；查明事故发生前设备和系统的运行情况；查明事故经过、扩大及处理情况；查明设备事故有关的仪表、自动装置、断路器、保护、故障录波器、调整装置、遥测遥信、遥控、录音装置和计算机等记录和动作情况；调查设备材料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试
11、、运行、检修等质量方面存在的问题；查明事故造成的设备损坏程度、经济损失。d) 了解现场规程制度是否健全，规程制度本身及其执行中暴露的问题；了解核电厂管理、安全生产责任制和技术培训等方面存在的问题；事故涉及两个及以上单位时，应了解相关合同或协议。 3.2.4 分析原因责任a) 事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因。必要时，事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析。b) 事故调查组在确认事实的基础上，分析是否人员违章、过失、失职、违反劳动纪律；安全措施是否得当；事故处理是否正确等。c) 根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，运行核电厂
12、安全生产事故调查规程 2002.9249确定事故的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者、事故扩大的责任者。d) 凡事故原因分析中存在下列与事故有关的问题，确定为领导责任：（1） 安全生产责任制不落实；（2） 规程制度不健全；（3） 对职工教育培训不力；（4） 现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；（5） 反事故措施不落实；（6） 同类事故重复发生；（7） 违章指挥。3.2.5 提出防范措施建议事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织和技术措施建议。3.2.6 提出人员处理建议a) 事
13、故调查组在事故责任确定后，要根据有关规定提出对事故责任人的处理建议。由有关单位和部门按照人事管理权限进行处理。 b) 对下列情况应从严处理：（1） 违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的；运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.92410（2） 事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；（3） 阻挠或无正当理由拒绝事故调查；拒绝或阻挠提供有关情况和资料的；（4） 发生安全责任事故，造成较大社会影响，性质严重的；c) 在事故处理中积极恢复设备运行和抢救、安置伤员；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可酌情从宽处理。4 事故报告4.1 即时报告4
14、.1.1 核电厂发生安全生产事故，应按运行核电厂生产情况报告制度要求，及时向集团公司报告。4.1.2 核电厂发生人身死亡事故和重伤事故时，还应根据规定，向所在地的政府安全主管部门、公安部门报告。4.1.3 即时报告应包括以下内容：a)事故发生的时间、地点、单位；b)事故发生的简要经过、伤亡人数、直接经济损失、人员受照射情况、环境影响、设备损坏的初步情况；c)事故发生原因的初步判断。4.2 事故调查报告：4.2.1 事故调查报告由事故调查组填写，格式按运行核电厂生产情况报告制度表 1，2，3，4 要求。运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.924114.2.2 事故调查结案后，事故调查的组织
15、单位应将有关资料归档，资料必须完整，包括：1） 事故快报；2） 事故调查报告书、事故处理报告及批复文件；3） 现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像带等；4） 技术鉴定和试验报告；5） 物证、人证材料；6） 直接和间接经济损失材料；7） 事故责任者的自述材料；8） 医疗部门对伤亡人员的诊断书；9） 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；10） 处分决定和受处分人的检查材料；11） 有关事故的通报、简报及成立调查组的有关文件；12） 事故调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等。4.3 报告期限事故调查报告书由事故调查的组织单位以文件形式在事故发生后的 30 天内报
16、送出；特殊情况下，经集团公司同意可适当延长。5.附件运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.924125.1 本规程的解释权属中国核工业集团公司。5.2 本规程自 2002 年 11 月 1 日起试行。运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.92413附件 1 国际核事件分级表级别说明 准 则 实例7特大事故大型核装置（如动力堆堆芯）的大部分放射性物质向外释放，典型地应包括长寿命和短寿命的放射性裂变产物的混合物（数量上，等效放射性超过 1016BqI-131） 。这种释放可能有急性健康影响；在大范围地区（可能涉及一个以上国家）有慢性健康影响；有长期的环境后果。1986 年苏联切尔诺贝利核电
17、厂（现属乌克兰）事故6重大事故放射性物质向外释放数量上， （等效放射性超过10151016BqI-131） ，这种释放可能导致需要全面执行地方应急计划的防护措施，以限制严重的健康影响。1957 年苏联基斯迪姆后处理装置（现属俄罗斯）事故5具有厂外风险的事故放射性物质向外释放（等效放射性超过10141015BqI-131） 。这种释放可能导致需要部分执行应急计划的防护措施，以降低健康影响的可能性。核装置严重损坏，这可能涉及动力堆的堆芯大部分严重操作，重大临界事故或者引起在核设施内大量放射性释放的重大火灾或爆炸事件。1957 年英国温茨凯尔反应堆事故1979 年美国三哩岛核电厂事故4没有明显厂外风
18、险的事故放射性向外释放，使受照射最多的厂外个人受到几毫希沃特量级剂量的照射 *。由于这种释放，除当地可能需要采取食品管制行动外，一般不需要厂外保护性行动。核装置明显损坏。这类事故可能包括造成重大厂内修复困难的核装置损坏。例如：动力堆的局部堆芯熔化和反应堆设施的可比拟的事件。一个或多个工作人员受到很可能发生早期死亡的过量照射。1973 年英国温茨凯尔后处理装置事故1980 年法国圣洛朗核电厂事故1983 年阿根廷布宜诺斯艾利斯临界装置事故3重大事放射性向外释放超过规定限值，使用权受照射最多的厂外人员受到十分之几毫希沃特量级剂量的照射。无需厂外保护性措施。导致工作人员受到1989 年西班牙范德略斯
19、核电厂事件运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.92414件 足以产生急性健康影响剂量的厂内事件和/或导致污染扩散的事件。例如：几倍于 1015Bq 的放射性放进入二次包容结构或容器，而这些放射性还可以重新返回令人满意的贮存区域。安全系统再发生一点问题就会变成事故状态的事件，或者如果出现某些始发事件，安全系统已不能阻止事故发生的状况。2 事件安全措施明显失效，但仍具有足够纵深防御，仍能处理进一步发生的问题。导致工作人员所受剂量超过规定年剂量限值的事件和/或导致在核设施设计未预计的区域内存在明显放射性，并要求纠正行动的事件。1 异常超出规定运行范围的异常情况，可能由于设备故障，人为差错、或规
20、程有问题引起（这类异常应与不超过运行限值和条件，并能根据适当规程进行处理状况区别开来，后者是典型的“低于 1 级的事件” ） 。0级偏差 安全上无重要意义运行核电厂安全生产事故调查规程 2002.92415附件 2 辐射事故分级表人员受超剂量照射事故分级剂量当量(Sv)受照人员受照部位 放射事件 1 级事故2 级事故3 级事故放射工作人员全身或局部眼晶体其它单个器官或组织HE1/2 年限值HE1/2 年限值HE1/2 年限值HE0.05HT0.15HT0.5HE0.25HT0.75HT3.0HE1.0HT3.0HT6.0公众成员全身或局部任何单个组织或器官HE年限值HE年限值HE0.01HT0.1HE0.05HT0.5HE0.1HT1.0集体 / / SE0.1 SE0.5 SE2.0丢失放射性物质事故分级放射性活度（Bq）物质的类别 放射事件 1 级事故 2 级事故 3 级事故密封型 豁免水平 4106 4108 41010非密封型 豁免水平 4105 4107 4109
