1、脑卒中吞咽障碍的 手法治疗,首都医科大学宣武医院 康复医学科 汪洁,2,脑卒中与吞咽障碍,大脑、基底节、脑干后部损害以感觉障碍为主，前部以运动障碍为主，包括：舌、唇、软腭、面颊、下颌、咽、声带运动等。脑干下部卒中表现为咽吞咽延迟或缺乏、喉或舌骨复合体上提差、单侧或双侧咽无力、环咽肌打开差，有时单侧声带内收无力。 上部脑干卒中，张力增高可导致咽吞咽延迟或缺乏，单侧咽壁痉挛性无力、喉上提降低及环咽肌功能障碍。 双侧半球卒中比单侧半球卒中导致的吞咽障碍更重。,3,脑卒中与吞咽障碍,电视透视检查表明： 左半球卒中表现为口阶段起始延迟、轻重度的舌寻找动作、食物口内滞留、咽阶段轻度延迟。 右半球卒中表现为
2、口传递轻度延迟、咽阶段轻度延迟以及喉上提轻度障碍，这些异常可导致吞咽前误吸。,4,吞咽困难的手法治疗,间接训练 体位与补偿 直接训练,5,1.间接训练:唇闭合的训练,唇闭合减退 唇角上提3秒；撅嘴3秒；用力闭唇3秒 可闭唇者，治疗师用食指和中指分别按住上下唇两侧，比较两侧的唇闭合力量；力弱侧闭唇时给予反作用力,6,1.间接训练:唇闭合的训练,双唇夹住压舌板，治疗师用手指碰触压舌板，感觉闭唇力量；并可在患侧压舌板上挂一个胶圈，增加重量 增加唇闭合时间至1分钟10分钟；每天增加1分钟 每天分10次练习，每个动作练5-10次,7,1.间接训练:唇闭合的训练,唇闭合减退重度唇闭合不能者，可用压舌板由口
3、角向内侧快速划拨，引起被动唇闭合,8,1.间接训练: 面颊张力的训练,面颊张力减退 治疗师用手在患侧由唇角向上拍打面部数次；或用冰冻棉棒快速划擦 治疗师用食指伸进口内，拇指和食指夹住患侧面颊，由远向唇角轻轻按摩，增加面部感觉 快速圆唇和唇角上提，每个动作保持1秒钟,9,1.间接训练: 腭咽闭合的训练,腭咽闭合： 把吸管的一端封住，用吸管吸吮 将吸管插入玻璃杯中吹气使用冰冻棉棒由内下，向外上划擦软腭 反复发“k”、“a”音,10,1.间接训练:舌前后运动训练,舌运动可以促进对食团的控制，加强食团在口腔内的推进，提高舌根部的回缩力量，有助于咽吞咽能力的改善 舌前后运动减退时，作舌运动范围练习尽量前
4、伸后缩，各维持0秒；给予运动目标阻力 舌牵拉运动：用干纱布包住舌，用拇指、食指向外牵拉舌。 舌前后运动模式的破坏（如帕金森氏病）要求患者注意口中的食物，用舌把食物抵在硬腭上，舌用力向后运动，始发吞咽 舌保持食团的协调运动减退 在进食时可稍低头，把食团保持在更前部，然后抬头始发吞咽,11,1.间接训练:舌尖、舌后部运动训练,舌尖运动 舔运动:在压舌板上放些花生酱、糖、果酱类，让病人用舌尖去舔，做10次 舌尖抵抗运动：戴手套，用手指或压舌板抵抗舌尖；要求病人尽量将舌尖伸出来抵抗手指；做10次； 用柠檬棒或是棉花棒蘸点柠檬水；从舌尖中间地方往后面划动；做10次（往后划动会刺激舌尖往上) 舌后部收缩：
5、 （1）戴上手套，用冰冻柠檬棒向悬雍垂下的舌部划一下；观察舌中间部位是否会成杯状、向后收缩,12,1. 间接训练:舌上抬运动训练,舌上抬运动减退 闭住嘴，舌顶住硬腭不放松，然后缓慢张口 张大嘴，舌尽量向上舔上齿，然后舌尽量向后舔软腭3-5s,重复10次如果数月后仍不能改善，舌运动范围严重受损，可以考虑配假硬腭（假硬腭的结构取决于舌的功能和是否对说话和吞咽有帮助）,13,1. 间接训练:舌两侧运动障碍的训练,用舌尖在口内顶两侧面颊5-10次 在唇角抹上果泥或巧克力，让患者伸舌舔,14,舌、唇训练工具,Ora-Light System 目的：增加唇、舌的运动力量 调整唇、舌的形状和接触位置 指导发
6、音器官的发音位置,15,Ora-Light Tool 1: Lip Stimulator 唇刺激器 训练肌肉 Buccinator 颊肌 Levator Labi Superioris上唇提肌 Orbicularis Oris 口轮匝肌 Mentalis 颏肌,16,Ora-Light Tool 2: Tongue Tip Stimulator 舌尖刺激器 训练肌肉 Genioglossus 颏舌肌 Intrinsic muscles of the tongue 舌内肌,17,Ora-Light Tool 3: Tongue Shield Stimulator舌背刺激器 训练肌肉 Geniog
7、lossus 颏舌肌 Intrinsic muscles of the tongue 舌内肌,18,Ora-Light Tool 4: Tongue Shield Stimulator舌背刺激器 训练肌肉 Styloglossus 茎突舌骨肌 Palatoglossus 腭舌肌 Hyoglossus 舌骨舌肌 Genioglossus 颏舌肌 Intrinsic muscles of the tongue 舌内肌,19,1. 间接训练:下颌运动的训练,增加下颌开口度运动 增加压舌板：让病人尽量张口，将2、3个压舌板放入上下齿之间；逐步加压舌板以增加下颌张开度 插入冰冻棉棒：严重不能张口者，治疗
8、师用冰冻棉棒插入患者一侧上下磨牙之间，使得患者张嘴3-5s后拔出（注意：防止患者咬断棉棒）,20,1. 间接训练:下颌运动训练,增加下颌力量和稳定性运动 抵抗运动：将手托住下颌，张口手往上推，抵抗下颌往下 维持张口：张开口停留秒 加强咬合力量：患者咬住压舌板，头、下颌保持平直；治疗师用手将压舌板往外拉，患者不让压舌板拉出；只能下颌用力而不是全身用力 嚼口香糖活动：先放在一边磨牙上下嚼5下，再转到另一边嚼5下，一直嚼到口香糖没味道为止（约5分钟）。,21,1. 间接训练:吞咽反射训练,促进吞咽反射：温度刺激-将长柄喉镜置于冰水中10(或冻冰的棉棒)，取出后，轻轻划擦两侧舌咽弓基底部。每天可多次操
9、作，也可在饭前操作，有助于进食 牵拉刺激-用手指沿着甲状软骨到下颌缘之间的皮肤由下向上摩擦，促进吞咽反射的触发 粘膜接触-用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙、牙龈和舌根，诱发干吞咽 压力刺激-用压舌板或勺子轻压舌前1/3,22,1. 间接训练:声带运动训练,诱发发声咳嗽-反复咳嗽、清嗓子、叹气 发音-深吸一口气，憋住，大声用力发“哼”，然后将这一发音动作改为发元音“a”并大声叹气，促进发音 促进声带闭合 推墙-双手扶住墙，吸气-发啊的同时推墙 推椅子坐在有背部支撑的椅子上；双手直臂去推椅背；在推的同时数数 合掌双手掌合起来，深气同时发“啊 推双肩治疗师推患者双肩；用力互推的同时发“啊”休息1
10、0秒重复10次,23,1. 间接训练:舌骨上抬训练,促进舌骨上抬（Hyoid Lift Maneuver） 吸纸片：在盒子里放置几张小纸片，约1寸见方。嘴含住吸管，用吸管吸起纸片，然后把纸片放进杯子，呼气 每次放置5-10张纸片,24,1. 间接训练:甲状软骨/舌骨上抬训练,1. 发假声- 由低到高，维持舌骨上提数秒 2. 用力发“k、g”音- 感觉舌根接触到上颚 3. 干吞咽- 如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒 4. 手指抵下颌: 吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵住舌根吞咽,25,1. 间接训练:环咽肌开放/舌骨上抬训练,Sh
11、aker Maneuver 目的：增加环咽肌开放度和时间 平躺在床上，头抬起，看脚，肩膀不能抬起 保持该体位30s，然后松弛 重复30次，休息几分钟，共做90次 每天至少做5次,26,1. 间接训练:咽收缩训练,咽收缩运动 （1）增加咽后壁运动：打哈欠 （2）增加咽收缩：Masako手法，即舌伸出门牙，山下门齿咬住舌，吞咽唾液Masako手法是一种在舌根部水平改善咽闭合的技术，通过咽后壁的更大运动发挥它的作用。,27,1. 间接训练:呼吸训练,呼吸控制训练 双手往上抬，同时深吸气，然后双手慢慢放下，同时吐气； 双手往上抬，同时深吸气，手提到最高点时停止呼吸3秒钟，再慢慢吐气； 双手往上抬，同时
12、深吸气，手提到最高点时停止呼吸3秒钟，慢慢放手同时喊“啊”，保持匀速，尽量延长时间。 用吸管吹泡泡，尽量延长吹气时间，保持匀速，每次练习10分钟。 加强呼吸力量 深吸一口气，憋住，缓慢地呼出；深吸一口气，尽可能长时间地重复“a,a,a”；吹吸管或吹风车 -卧位，双手握住木棍（治疗师辅助），手臂伸直，将木棍向上举时吸气，放下时呼气,28,1. 间接训练:呼吸训练,腹式呼吸训练 患者处于舒适放松姿势，平躺/坐姿； 治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上； 让患者用鼻缓慢地深吸气，患者的肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起； 然后让患者有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外； 重复上述动作3-4次后休息，不要
13、让患者过度换气； 让患者将手放置于腹直肌上，体会腹部的运动，吸气时手上升，呼气时手下降； 当患者学会隔肌呼吸后，让患者用鼻吸气，以口呼气； 让患者在各种体位下（坐、站）及活动下（行走、上楼梯）练习隔肌呼吸。,29,2.体位与补偿技术,30,2. 体位与补偿技术-进食体位,当口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取 躯干30仰卧位，头部前屈 偏瘫侧肩部用枕头垫起 辅助者位于病人健侧此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险,31,2. 体位与补偿技术,进食姿势：坐姿 挺直而坐，躺着的姿势千万不要进食 一个比较接近正常的坐姿，使患者的进食能力发挥到最好 对于神经
14、功能失调的病者来说，标准姿势能够稳定骨盆，降低肌肉紧张度,32,2. 体位与补偿技术低头,方法 病人坐直，稍向前倾约20度，颈部稍向前弯曲 原理 这一体位使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道 可使会厌部分关闭气道 更重要的是由于重力作用，使食团保持在口中部和前部，防止在吞咽启动前，滑入咽腔,33,2. 体位与补偿技术 头部位置歪向健侧,适用症： 在患侧有舌与咽部无力，有残留物 原理：改变食团的方向，使其落入健侧，使食物从健侧到食道,34,2. 体位与补偿技术 头部位置转向患则,适用症： 一侧咽喉麻痹或咽蠕动减退 原理： 头转向患侧，可关闭患侧梨状隐窝，盖住患则的会厌谷将食团运送到健侧
15、咽。转头也可对同侧的声带施加了外部压力，对一侧喉麻痹的病人有益。 流质与固体食物交替吞咽,35,2. 体位与补偿技术 头部位置仰头,适用症： 舌后推食团的能力降低 方法 食物进入口中及在咀嚼时，先低头，准备好引发舌咽时，憋一口气，再将头向后仰，咽后立即咳嗽 原理 靠重力把食物带到咽后部，加速食物由口腔至咽的时间 后仰时，会厌谷的空间消失,36,2. 体位与补偿技术 咽收缩减退的处理,双侧咽收缩减退时，流质与半流质或固体食物交替食用把食物限制在流质或稀薄的食物上，因为这类食物需要较小的气流就可清洁咽喉 在每次吞咽食物和液体后，反复进行空吞咽；教患者声门上吞咽,37,2. 体位与补偿技术-声门上吞
16、咽,声门上吞咽（supraglottic swallow）是一促进气道关闭的技术，对声带闭合减退的病人有帮助 方法：咀嚼深吸一口气屏住呼吸吞咽立即咳嗽吞咽。咳嗽的目的是清除气道的残留食物 练习吞咽唾液或ml生理盐水，每日次。指示病人夸张口腔运动（“咀嚼”水或糊状水果）如果病人双侧内收肌瘫痪，声门上吞咽不能有效起到保护气道的作用,38,2. 体位与补偿技术 门德尔松手法,门德尔松手法（Mendelsohns maneuver）是为延长环咽部开放时间而设计的。操作时，指示病人吞咽，并当咽处于最高阶段时，“保持”吞咽2-3s，然后完成吞咽，松弛。可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法,
17、39,2. 体位与补偿技术 交互吞咽与点头吞咽,当咽部已有食物残留，如继续进食则残留食物增多，易引起误咽。此时可进行交互吞咽，即每次吞咽后，应反复作几次空吞咽，使残留食物全部咽下。亦可交替饮水吞咽，即每次吞咽后饮ml的水，清除咽部残留食物，亦有利于诱发吞咽反射。 会厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞咽，可清除残留食物。,40,2. 体位与补偿技术 转头吞咽与双吞咽,转头吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的部位，让病人分别向左右转头作侧方吞咽，可清除此处的残留食物 用力吞咽：是指病人进食时用力吞咽，帮助推进食团有
18、力地、即时地通过咽腔 双吞咽：是指病人吞咽食团后，再吞咽两次（如果必要，可以多次吞咽）。当X线吞钡检查发现咽蠕动减退时，可采用上述方法,41,食物进入气道急救法,Heimlich操作法是当患者或正常人进食不当、食物卡在气管时，在哽噎者的上腹部迅速向上施压，以将食物压出气道的急救方法。操作方法如下：1）救助者站在患者身后，告诉他你要实施救助，帮助他排出气管内异物；2）环抱患者,42,3）右手握拳，且拇指竖起，顶住病人肚脐以上的腹部正中； 4）左手握住右拳； 5）双手用力向后上方猛力挤压病人的上腹部，共5次，力图使异物排出,43,3.直接训练（进食）,44,膳食种类,45,流质液体,吞咽流质需要运
19、动的协调和控制 粘稠液体（如稠果汁、蜂蜜、布丁）可以延长食团在咽的传递 延长咽蠕动的时间 延长环咽括约肌的开放时间,46,理想的食团,47,食物控制难度,食物 （较易控制及进食） 糊餐 软餐 碎餐 一般质地 （较难控制及进食）,饮料 （较易控制及进食）浓流质 稀流质（较难控制及进食）,48,问题食品,49,误吸与食物的粘稠度,在吞钡研究中发现：食物引起误吸的百分比% 稀薄的液体 13/17 76.4% 两种质地食物2/17 11.7% 粘稠液体 1/17 5.8% 布丁 1/17 5.8%,50,糊餐的预备,现成的糊类 可在街上购买幼儿食用的糊类 可改变质地的食物 跟据所需的质地，加入适量的温
20、水 由一般现成固体食物制作的“糊餐”,51,“糊餐”的制作,固体（肉类、蔬菜，瓜类） 可用搅拌机，加入适量的水，并搅碎食物 必要时，可加入凝固粉至需要的粘稠度,52,浓稠饮料,53,凝固粉,特点 适合各种冷热饮品及食品 迅速完全溶解，容易冲调 无色无味，绝不改变食品原本的味道和颜色 粘稠度持久稳定，食品及饮品不会还原水状 粘稠度强，只需少量便可调出理想的粘稠度 调制后，可冷藏长达 24 小时,54,浓调饮料的问题,使用加调后的液体，会降低液体的摄取量 这些调整质感的液体，加速饱肚的感觉，暂缓口渴之感 不适当的喂饲方法，例如催促进食，会导致拒食，以致进食量下降,55,欢迎指正 谢谢!,56,57,
