1、学习麻醉指南 提高麻醉质量,北京大学第一医院 吴新民,麻醉学的发展,提高外科手术的成功率保证和促进外科学发展,临床麻醉质量提高,麻醉相关死亡率 十九世纪中 1:1,000 二十世纪初 1:10,000 二十世纪中 1:100,000 二十世纪末 1:250,000 围术期死亡率 1:1,000,临床麻醉质量提高,麻醉科住院医师培训制度麻醉药物监测设备的进步麻醉模拟培训中心的建立标准规范指南建议的制定,临床医学,诊疗常规诊疗指南诊疗建议,临床诊疗常规 GCP,只存在少数变量 长期临床实践结晶严格的极少允许偏离特定情况下治疗处理规则,临床诊疗指南 guideline,当前文献 专家意见 公开论坛
2、荟萃资料对临床新情况 系统的 成熟的 建议不能作为标准或者绝对要求逐步修订,临床诊疗指南 guideline,允许有比较大的偏离 有许多变数不确定结果 对临床活动正式的建议和指导,临床诊疗建议 Advisory,临床新情况研究结论 专家意见 论坛观点 调查结果不能保证特定结局丰富 修订 提高,临床麻醉指南,麻醉和手术 药物支架冠脉再狭窄冠脉出血栓手术野渗血延误了手术,冠脉支架患者的麻醉,球囊成型或裸支架 4 周 阿司匹林 药物支架 12月 阿司匹林 急诊手术 阿司匹林介入专家（24h）术后双抗肝素（6h前）b阻滞剂,硬膜外腔穿刺置管拔管,硬膜外腔内血管损伤2.8% 11.5%,椎管内阻滞硬膜外
3、血肿,Vandermeulen et al 1906 1994 69% 凝血功能改变 25 穿刺困难有血 75 硬膜外腔阻滞 25 穿蛛网膜下腔 61例 52 硬膜外腔置管 47 有血立即拔管 20 多次穿刺,常用抗凝药物,肝素 华发林 阿司匹林 低分子肝素,凝血功能异常者,不能施行椎管内阻滞,溶 栓 治 疗,10 天内不行椎管内阻滞 拔管后至少 2 h 开始溶栓 停止溶栓至少 24 h 拔管 已有硬膜外腔导管最小用药量 2 h,非甾体抗炎药,阿司匹林 ASRA 德国 西班牙 3天 塞氯吡定 14天 氯吡格雷 7天 IIb/IIIa受体抑制剂 48h,肝素（ 5000 u ）,术前 穿刺 拔管
4、 24h 停药 拔管 24h 避免其他抗凝 溶栓药物 皮下10000u 无禁忌 4 天 血小板计数,低分子量肝素,LMWH后12h 穿刺 置管 拔管 大剂量后 24h 穿刺 置管 拔管 穿刺置管出血 24h后 LMWH 拔管后至少2h LMWH,华 法 林,术前 停用 45d 监测INR和APTT INR 1.5 急症 FFP VK 凝血酶原复合物 INR1.5 INR 1.5 穿刺 拔管,注 意,并无大样本 前瞻性 随机研究 阻滞效果完全消退后镇痛 低浓度低剂量定期监测 椎前动脉痉挛堵塞 感觉恢复 感觉运动都未恢复 硬膜外血肿,区域阻滞的重要性,抗凝病人的椎管内阻滞 外周神经阻滞（刺激器 便
5、携式超声） 阻断伤害性刺激上传抑制炎性反应 缓解高凝状态解决痛觉敏化 对抗免疫抑制,手术伤害性刺激,应激反应 炎性反应 细胞产物 肾上腺皮质激素 TNF 蛋白酶儿 茶 酚 胺 IL2.6.8 急性反应物生长因子,?,区 域 阻 滞,应激反应 早期拔管 炎性反应 早期活动 高凝状态 尽早出院 恶心呕吐 节约费用 认知功能 胃肠功能 心肺功能 免疫功能,Metaanalysis,9559例 深静脉血栓 44 肺栓塞 55 输血 50 肺炎 39 呼吸抑制 59 心肌梗塞 30 死亡率 30,Rodgers A et al. BMJ2000,临床麻醉指南,统一规范避免随意加速住院医师培训提高临床麻醉
6、水平降低并发症死亡率循证医学指南时代,临床麻醉和相关指南,围术期输血指南 PONV防治指南 困难气道处理指南 麻醉废气管理意见 产科麻醉实践指南 肌松药应用专家共识 肺动脉导管应用指南 术后疼痛治疗专家共识 OSA患者围术期管理专家共识 椎管内阻滞并发症防治专家共识 麻醉和手术期间液体治疗专家共识 术中知晓防治和脑功能监测专家共识 皮质激素在慢性疼痛中应用的专家意见,麻醉科医师培训,基本理论 常规规范 临床指南 病例讨论,携手加速我国麻醉学发展,麻醉相关死亡率1/10,000以下任重道远,吸入麻醉与静脉麻醉,作用全面易于调控设备简单器官保护环境污染,七氟烷,起效快苏醒快循环稳定呼吸道无刺激心肌保护效应,谢 谢！,
