1、普通高中新课程实验巴蜀中学高中生综合素质评价成长记录袋（XXXX我的成长记录）学校名称： 所在年级： 学籍编号： 二零 XX 年 XX 月 XX 日卷首语（写给自己的话）贴 2 寸免冠照片（一学年 1 张）目 录序号 类别* 成长记录材料名称 页码 备注类别*，可以分为：德智体美劳；可以分为学习、德育、体育、艺术、综合实践活动（军训、社会实践、社区服务、研究性学习） 、选修课程；也可自拟类别。自我认知（自我介绍或自白书）姓名 曾用名 性别 民族出身年月 星座 籍贯 偶像兴趣爱好我的优点我的缺点人生理想高考目标最想对父母说的话最想对老师说的话最想对朋友说的话最想对自己说的话备注我的学期计划（高
2、X，X 期）姓名 年龄 政治面貌学业水平（高一上期，写初中升学成绩；高一下开始，以后每次以前一期期末考试和通过寒暑假学习后的学业水平状况为准）成长起点非智力水平（以写本计划前的非智力水平为准）学科学习计划过程思路 非智力水平发展计划学科学习目标目标设定 非智力水平发展目标教师、父母评价我的学期总结（高 X，X 期）姓名 年龄 政治面貌学业水平（填写期末考试成绩、班级名次）成绩总结非智力水平（填写除学习成绩外的所有活动 进步和退步的情况）学科学习发展进步与退步原因分析非智力水平发展寒暑假总活动记录结活动感悟教师、父母评价综合实践活动【记录表】姓 名 性 别 学分认定活动类别 从军训、社会实践、社
3、区服务、研究性学习等项目中选择填写活动名称活动时间 活动地点活动过程自我反思：活动收获与不足他人评价军训教官，接受学生参与社会实践和社区服务的单位领导，学生父母，研究性学习课题组长和指导教师等，方可参与评价备注：学分认定数：军训一周 2 分、社会实践一次一周 2 分、社区服务一次一周 1 分、研究性学习课题结题一项 5 分。校本课程【选修 II】学习记录表姓 名 性 别 学分认定课程类别从校本必修课程（人文经典：高一正气歌 、高二祖国颂 ） 、校本限定性选修课程（人生课程：高一读名人传记，高二读哲学书籍；体育选修；科技创新金点子大赛） 、校本自主选修课程等项目中选择填写课程名称指导（任课）教师
4、课程学习及活动过程自我反思：课程学习收获及不足他人评价 班主任、课程任课教师、课程指导教师、父母等，方可参与评价备注：学分认定数：高一：读正气歌1 分，读名人传记 1 分，上体育选修课程 1 分，参加创新金点子大赛 1 分，参与自主选修课程学习 1 分，高二读祖国颂1 分，读哲学书籍 1 分。巴蜀中学高中学生综合素质评价表（ 年级 第 学期 ） 姓名 ： 级 班 学籍号：必修模块 选修模块学 学习领域 科目模块数 学分 模块数 学分学业水平考试语文 语言与文学外语 数学 数学 思想政治 历史 人文与社会地理 物理 化学 科学生物 信息技术 技术通用技术 音乐 艺术美术 体育与健康 体育与健康 课程名称 主题或内容 评价描述： 学分研究性学习 社区服务 综合实践活动社会实践 课程名称 评价描述： 学分业成就选修学分合计： 必修共 学分 选修共 学分 选修共 学分内容 评价描述 等级道德品质与公民素养学习与创新 交流与合作 运动与健康 综合素质分项评价审美与表现 （综合描述）学生自我评价（列举突出事实和成果）科任教师评价（学科突出表现）评价班主任评价学校意见校长签章： 学校公章：年 月 日
