1、围产期妇女常见的精神卫生问题,南京医科大学附属脑科医院 精神科 史家波 13851884787,概述,2000多年前，Hippocrates最早提出了产后精神错乱的概念，描述一例分娩双胎6天发生不安和失眠的妇女。他推断产后精神失常与恶露分泌受阻和乳汁倒流脑部或血液溢入乳腺有关。,概述,1604年，Rodevici a Castro在他的著作中描述了产后抑郁、躁狂和谵妄。最先对围产期精神病进行系统研究的是法国Esquirol，在其精神病学（1838）一书中将这类疾病分为三类，即出现于妊娠期的精神病，分娩后不久发生的精神病和分娩数周或更长时间后出现的精神病。1858年，Marc发表了妊娠妇女疾病
2、一书，对该类疾病的表现、分类和病因等进行了详细的阐述。将310例患者进行分类，9%在妊娠期发病，58%于产后6周内开始，33%起病于分娩6周以后。,概述,Jams MacDonald（1847）报道了68例产后精神病，并对死于产后精神病的妇女进行尸体解剖，未发现脑内和腹腔内有乳汁，从而否定了本病是由乳汁逆流入脑的假说，因此认为产后精神病是一种特殊疾病。德国对产后精神病的研究主要集中在18和19世纪，产后精神病人占精神病院住院病人总数的8-22%。Kraepelin提出了产后精神病的原因：中枢神经系统平衡状态急性紊乱所致虚脱性谵妄；严重感染疾病引起的智力受损；严重体力消耗引起的急性混乱等。急性状
3、态过后进入具有遗传倾向的抑郁状态，并强调它不是一个独立的疾病单元。,概述,20世纪，美国的许多学者对产后精神病进行了相关研究。（难题、病因和结局、流行学等）我国的翟书涛教授是国内较早关注妇女精神卫生的学者，1999年出版了妇女精神病学一书，对生育有关精神卫生问题及精神疾病患者孕产期用药进行了系统的阐述。,精神病学家为什么要研究围产精神病学？,研究对象是医学问题所伴发的心境反应作为研究情感性精神障碍的补充和参考一些妇产科综合征易于精神疾病混淆或重叠，需要精神科医生予以评估和鉴别妇产科医生需要研究的重大课题甚多，无暇顾及这些边缘问题,几个概念,围产期 指怀孕满28周(胎儿体重达到或超过1160克)
4、至产后7天的这段时期。围产精神病学（perinatal psychiatry）是围产医学和精神病学的一个分支学科，主要研究产前-产后阶段孕产妇的精神卫生问题，保障母婴的心理健康。,失眠,原因 意外妊娠 妊娠反应 生理变化 社会心理因素 表现：入睡困难、睡眠不沉和早醒,妊娠期焦虑,妊娠期焦虑,妊娠时出现一定程度的焦虑是可以理解的，完全缺乏焦虑反而是不正常的 早期妊娠焦虑主要是对胎儿的关注 后三个月：分娩疼痛，新生儿素质，有无畸形当焦虑发展到病理性状态，可表现为恐怖症、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症或心理创伤后应激障碍等,广场恐怖 往往与不需要的妊娠伴发，不能离开住所去工作，不敢一个人驱车除非有
5、人陪伴社交恐怖 往往多见于产后，但妊娠期也有,惊恐障碍,表现为反复出现显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果偶尔出现于妊娠期和产后阶段怀孕前有惊恐障碍者，怀孕后70%仍体验到惊恐发作,Cohen et al., 1996,广泛性焦虑障碍,多见于妊娠前三个月和后三个月，妊娠早期焦虑的发生率为10%，时常伴有抑郁要排除甲亢和抑郁症相关因素 既往精神病史 对胎儿烦神 夫妻关系不和 焦虑型（回避型）人格,强迫症,少见可见于妊娠和产后有的妇女在妊娠期出现认为自己感染上艾滋病的强迫观念，自己明知不会但无法排除,创伤后应激障碍（PTSD）,偶尔发生可能与以下因素有关
6、 童年心理创伤的再体验：童年遭受乱伦、强奸或其他性伤害，躯体虐待等 既往非常痛苦的分娩以及不愉快住院体验表现：创伤的再体验（闪回）,围产期抑郁,围产期抑郁的危险因素,激素改变 心理因素 可能的角色、职业等改变 夫妻关系改变 性生活、情绪困扰等 头胎的危险性更大 丈夫的角色焦虑影响妻子 个人或家族史 缺乏家庭和社会支持,围产期抑郁的三种情况,怀孕前有抑郁症，由于围产期和调整药物导致病情加重或复发怀孕期新发的抑郁症，可以持续到产后产后才出现的抑郁症，以前一切正常,妊娠期抑郁,妊娠期抑郁症发生率不高，妊娠对原有抑郁症的影响：多数缓和，部分恶化尽管在妊娠的头三个月，抑郁障碍的危险性增加，但是，自杀的危
7、险性非常低相当于正常人群的1/20,Kumar，Robson,1984 Appleby,1991,三类产后精神障碍,产后心绪不良（maternity blues）产后抑郁症（Postpartum Depression ） 产后精神病（puerperal psychosis ）,产后心绪不良 （maternity blues， MB ）,产后心绪不良,是产后数日内发生的短性最轻度心境不良，持续数日，预后良好的一种状态。MB是否为一个独立的疾病单元尚有争议,产后心绪不良,发生在产后数天，患病率为26% (OHara et at, 1990) 到85% (Stein et at, 1981) ，差异
8、与诊断标准不一致有关南京1991：106名产妇，70名患病，占65经前期紧张患者多发(Nott et at, 1976) 既往有妇科疾病的患者多发(Gard et at, 1986)经常有神经质高分 (Kendell et at, 1984)母乳喂养和人工喂养对产后心绪不良的发生没有影响(Cox et al, 1982) 医院生产和家中生产对产后心绪不良的发生没有影响(Pop et al., 1995),病因,心理因素（人格、态度等）社会因素（婚姻、种族等）产科因素（不一致）生物学因素（雌激素和黄体酮、催乳素等）对急性应激的保护性反应,临床表现,心绪恶劣 心境不稳定 哭泣 焦虑 失眠 食欲不振
9、 易激动 喜悦,诊断,Pitt标准 显著的流泪和心境低落存在与产后头10天内，至少部分时间如此。Handley标准 根据产后头10天内7种症状的严重程度，如果通过SADS会谈和评定，7种症状中的至少4种症状是轻度即符合。,结局,产后心绪不良一般不需要治疗，可以在几天到二周内自行缓解，十分之一的患者会发展成为产后抑郁障碍(Glover et al, 1994),产后心绪不良小结,患病率因诊断标准而异（2685）产后37天起病，第5天达高峰，14天内消失症状：心绪恶劣，心绪不稳定，哭泣、焦虑、失眠、食欲不振，易激动症状轻微，一过性，1/10可发展加重一般无需用药，心理治疗,产后抑郁症 （Postp
10、artum Depression）,产后抑郁症,一般认为产后抑郁症的发病率在10-15(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)。产后抑郁症月发病率3倍于非生产的妇女(Cox等,1993)。产后抑郁症是最常见的并发症，这对孕妇、她的家庭及抚养孩子有潜在的长期严重的不利的影响产后抑郁障碍可以用Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)自评量表评定(Cox et al., 1987)，此量表也可以在妊娠期预测产后抑郁障碍,产后抑郁症,产后抑郁障碍在严重程度和发作频率上居于MB和产后精神病（puerperal psychosis ）之
11、间一般认为产后抑郁障碍发生在产后6周内妊娠期的焦虑和抑郁被认为是产后抑郁障碍的重要预测因素尽管，在分娩风俗和仪式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化环境中的发病率是类似的产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年,产后抑郁症的危险因素,心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(Kumar, 1994)。文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机率生女孩比生男孩要后要常见(Guzder和Meen
12、akshi,1991)。,母亲的负担,做父母意味着辛苦的劳作。正常5周内的孩子24小时要进食410次，每次需要590分钟这么大的孩子每天平均要哭90分钟（30300分钟）一个孩子需要更换40005000次尿垫(Oakley, 1976)大多数的照顾和关注来自母亲(Romito, 1990)此外，相当一部分的母亲还要承担其他家务，也许还要照顾其他的孩子,社会支持的重要性,多项前瞻性研究发现，产后抑郁障碍的危险因子包括婚姻不满、与孩子有关的困难，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子闹脾气等(Gotlib et al., 1991; OHara et al., 1991)丈夫对妻子的帮助也许是最重要的支持(R
13、omito, 1989)丈夫一般对妻子产后的帮助要少于怀孕期间的帮助(Oakley, 1980)缺乏丈夫和社会的支持，偶然发生的生活事件都可以成为病因(Whiffen, 1988; OHara et al., 1991) 没有家庭支持的孤立的母亲是抑郁障碍发生的危险因素(Cox,1996),避孕药的影响,产前没有服用避孕药妇女产后18个月随访发现抑郁症的发病率最低(Alder and Cox, 1983)原因可能是这些妇女的内分泌和激素最接近正常，产后月经恢复也最快相反，产前服用避孕药会增加产后抑郁障碍的发病率,产后抑郁症的表现,失眠，早醒，食欲下降 情绪低落，哭泣，易激惹，为孩子或自己过度焦
14、虑 否定性思维：无用感，自尊感下降，自罪，无望感，自杀念头，杀子念头 缺乏恰当的母爱行为 记忆力下降，注意力差，无兴趣，精神运动性迟滞，缺乏动力 发现亚洲母亲仅仅因躯体症状咨询，而白种人母亲更可能因为心境低落而咨询(Upadhaya等,1989) 不能有效地照顾婴儿，对婴儿健康过分关心或因无法应付而感自罪 特殊症状：为婴儿安全恐怖性焦虑，担心伤害婴儿的强迫观念 特别危险：杀害婴儿，母婴自杀,产后抑郁症的诊断,产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与临床上明显的非精神病性抑郁障碍类同 临床表现：疲倦、焦虑、缺乏母爱感、易激惹、情绪低落、失眠，焦虑集中在婴儿，会过度关心自己的健康，伴发典型的植物神经
15、症状 产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年 工作、学习、社交能力受损 排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂症、心境障碍和物质滥用等,抑郁症核心症状的询问方法,是否在两周大部分时间存在下列症状： 情绪低落，无缘无故地感到不开心、闷闷不乐，甚至感到痛苦？ 兴趣和愉快感减退或丧失： 与病前平时相比，你是否愿意参加或从事你所感兴趣的 活动和爱好(如运动、电视、音乐、交往、逛街、旅游等)，是否较前被动？ 参与时是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象过去一样笑得那么开心？或是勉强、笑不出来？,产后轻躁狂与产后抑郁障碍,有大约10的妇女可以在产后马上或很快出现轻躁狂症状（情绪升高），持续一周左右
16、这种轻躁狂可以与抑郁情绪共病，而且相互独立存在，可以用自评量表识别(Glover et al., 1994)该量表分增高与6周后发生抑郁症关系显著，这种情况在双相障碍患者比较常见,产后抑郁障碍的后果,产后抑郁障碍可破坏婚姻关系，导致配偶心理健康的损害(Ballard和Davies, 1996)越来越多的证据进一步显示，母亲的抑郁障碍对婴儿有不良影响，包括损害认知功能，情感联络困难和行为问题4岁时即可看到认知功能发展的缺陷，尤其是那些处于较低社会经济背境中的有抑郁障碍的母亲所生的男孩子(Murray和Cooper, 1997)。,明确诊断，早诊断，早治疗，确定是否需要住院或转院治疗 建立良好的医
17、患关系 选择恰当的治疗方案，心理治疗 药物治疗 经常需要保证和支持与抑郁障碍相关的社会问题（如婚姻困难） 药量要足，疗程要充分 监测治疗效果，调整治疗方案，坚持全程治疗 注意预防自杀的发生 大部分产后抑郁障碍是自限的，但也是应该治疗的。纵轴的研究显示，在孩子1岁生日时，大约1/4的患病母亲仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）,产后抑郁障碍的治疗原则,高效 起效迅速 安全性高，副作用轻微 依从性高 无过度镇静 不成瘾或依赖 费用经济 及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗,对治疗药物的要求,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 药物的选择必须兼顾患
18、者的其他疾病 选择药物时应考虑患者的个体差异 哺乳妇女不应服用锂盐,对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等) 邀请精神科专家会诊处理,产后抑郁障碍治疗和预后,药物治疗 抗抑郁药应足量。 在妊娠期患抑郁症或既往有产后抑郁病史者，产后立刻给以预防性抗抑郁药是有益的产后抑郁的预后 未经治疗的病例可迁延数月到数年，从而导致母婴连接和婚姻适应的困难以及下一代的行为、认知和社会问题 急性抑郁障碍预后良好，病人对治疗反应好,产后抑郁障碍的预防,与生产及产后时期一样，产前妇女应接受感情支持性的治疗(Holden,1994),集中于准备和适应新生儿实用性建议的产前指导，可减少产后6-8
19、周产妇经历的情绪混乱(Gordon和Gordon,1960)对产后抑郁障碍易感的妇女进行随机分组，一组可得到额外产前支持，另一组只得到通常产前照料，并没发现两组之间在结局上的任何差别(Stamp等,1995)目前证据提示，为预防产后抑郁障碍，在产前、围产期、产后，提供实用的信息支持及情感支持是重要的,产后抑郁障碍小结,一般为中度抑郁，患病率1015 产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年 风险因素：心理社会应激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史 症状：落泪、悲伤、情绪不稳、罪恶感、厌食、睡眠障碍，疲乏、易激动、应付婴儿不当等 早期发现至关重要 药物治疗和心理治疗,产后精神障碍,产
20、后精神病 患病率1/5001000次分娩 风险因素：初产，家族或个人病史，低社会阶层 表现为躁狂抑郁发作或精神分裂症 药物治疗和心理治疗产后精神病的发病率低，一般需要精神病专科治疗。,妊娠期精神药物的使用,苯二氮卓类药物,动物产前暴露于苯二氮卓类药物可致幼仔的学习和记忆发生损害人类在产前暴露于苯二氮卓类药物后，婴儿可发生惊跳反射缺乏以及持久和微小的行为不正常在妊娠头三月使用，与特殊的发育异常，如口裂呈正相关（14项研究，7种药物）相对风险大，绝对风险小，氯硝西泮相对安全,抗精神病药物,苯噻嗪类、丁酰苯类对实验动物有致畸作用，且对幼仔的体重增加和学习有不利的影响精神分裂症母亲的新生儿死亡率增加，
21、但与抗精神病药物使用无显著相关妊娠期头三个月使用低效价抗精神病药物，引起先天性异常的风险增加（增加0.4%）非典型抗精神病药物的致畸较少？部分处理EPS的药物，如苯海索，可能增加致畸风险？,抗抑郁药,丙咪嗪可增加胎兔的畸形比例三环抗抑郁药（TCA）可致幼仔行为不正常，包括出生低体重、反射延缓以及躯体成熟缓慢等TCA与胎儿先天畸形关系的研究结果不一致TCA可引起新生儿戒断综合征：紧张不安、易激惹、惊厥，以及抗胆碱能症状：功能性肠梗阻和尿潴留等新型抗抑郁药物相对安全,文拉法辛与妊娠,150名妇女服用 125人生产，18人自然流产，7人药物流产，2个明显畸形 与2个比较组之间无差异 结论：妊娠期服用
22、怡诺思没有增加明显畸形的风险，其风险不会超过基线率1-3%,Am J Psychiatry 2001; 158: 1728-30 (Einarson et al),氟西汀与妊娠,妊娠前三个月使用氟西汀会增加先天性心血管缺陷的风险。在普通人群中出现心血管缺陷的概率大约是1%，而在妊娠初期使用氟西汀而引起婴儿出现心血管缺陷的风险为2%。,欧洲药品管理局药物警戒工作组 2010年2月,锂盐,给妊娠6-15天的小白鼠服用465mg/kg的锂盐，幼仔腭裂的发生率为16%，而对照组没有腭裂发生妊娠期头三个月暴露于锂盐，三尖瓣畸形伴室间隔缺损的发生风险为一般人口的10-20倍妊娠期和哺乳期禁用,抗惊厥药,抗
23、惊厥药明显增加脊柱裂畸形（15倍）以及其它畸形的风险，（丙戊酸钠卡马西平）产前暴露于抗惊厥药对神经行为发育的影响，结果不一致,围产期药物治疗指南,参考以下因素 疾病的严重程度，对母体和胎儿健康的威胁 用药对生育的安全性 病人承受症状的能力 医患充分合作，权衡得失如果可能，在妊娠头三个月期间应避免使用药物，如果必须服药，新生儿应被监测治疗应根据抑郁障碍的严重程度而决定当症状较轻时，支持性心理治疗是合适的。若是中至重度的抑郁障碍，应使用抗抑郁剂。,妊娠对原有精神疾病的影响,不一致半数以上患者的症状在怀孕期后得到缓和，也有一部分在怀孕后症状恶化产后复发或加重,精神疾病对妊娠结局的影响,精神分裂症妇女娩出的婴儿死亡率较正常妇女大2.2倍大部分的研究提示，精神分裂症妇女妊娠时的内科问题和产科并发症增加：头三个月阴道出血、后三个月蛋白尿和高血压；胎儿心率不正常、不正常胎先露、工具分娩应用率增加和产后出血的可能性增加等,谢谢,
