1、围产期肺栓塞,中南大学湘雅医院 邓跃林,急诊科教授，医学博士研究生导师，英国皇家医学院客座研究员。从事急诊医学临床、教学和科研工作25年，在英国伦敦皇家医学院从事临床与研究工作一年多。 教育部急诊医学规划统编教材编委 卫生部五年制急诊医学统编教材编委,中华急诊医学杂志编委 中国急救医学杂志编委 世界急危重病医学编委中国中西医结合急诊医学杂志编委； 欧洲急诊医学会员 英国急诊医学学会会员， 中国中毒与救治专业委员委员 中国中西医结合学会急诊医学专业委员委员 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会委员 湖南省科技奖评审专家。,前阿根廷小姐做臀部整形引发肺栓塞死亡,最近陆续收治多例产后肺栓塞，虽然经全
2、力抢救都是顺利出院，但教训和代价是沉重的。肺栓塞是目前并不少见的急危重症，夺去了许多人的宝贵生命。,Case 1,某某，25岁在医院顺产一女性活婴,新生儿情况良好,产后次日出院.产后7天才下床活动后自觉左下肢疼痛无力, 左小腿肿胀。第9天下床活动后,突感胸闷,干咳,呼吸急促,口唇发绀,不能平卧.血压14/10kPa,心率120/min;双肺呼吸音粗未闻及湿性啰音,左下肢轻度肿胀,触压痛.心电图示窦性心动过速,电轴右偏,P波高尖,T波倒置.诊断为左下肢静脉血栓形成,肺栓塞.?,Clinical Pearls in Thrombosis and Anticoagulation,A 27-year-
3、old woman who is 32-weeks pregnant develops left calf pain followed by sudden onset of shortness of breath. Spiral computed tomography of the chest with shielding reveals multiple PEs. On completion of computed tomography, the patient becomes hypotensive and hypoxemic.,Clinical Pearls in Thrombosis
4、and Anticoagulation,Question Which one of the following is the best approach to safely manage this pregnant patient? 1 Intravenous administration of UFH, weight-based dosing 2 Low-molecular-weight heparin, weight-based dosing 3 Intravenous direct thrombin inhibitor 4 Placement of an inferior vena ca
5、va filter; no anticoagulation 5 Intravenous administration of 100 mg of recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) for 2 hours,概述,肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。 英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。 未经治疗的PE死亡率大约为，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡
6、率可降低至一。 PE的病死率大约7%-11%。,概述,肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。 其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。,静脉血栓有三种类型： 红血栓 最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内； 白血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞； 混合血栓 由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。,概述,在美国尸体解剖研究表明在不明
7、死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。 在临床研究中，大部分发生PE的病例年龄介于岁，而尸检研究则为岁. 肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。,围产期肺栓塞,孕产期肺栓塞（pulmonary embolism）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%0.04%，若发现不及时或处理不当，约20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降至1%。
8、,围产期肺栓塞,1.深静脉血栓的形成：静脉内血栓形成有3个因素：（1）血管损伤；（2）血流瘀滞；（3）凝血倾向。妊娠期血流呈高凝状态，盆腔及下肢血管受子宫压迫和激素影响而扩张，血流缓慢，静脉压增高；分娩或剖宫产时易促使血管内壁受损，故孕产妇发生静脉栓塞的机会增多，为同年龄非妊娠妇女的5倍，妊娠的早期和围产期更易发生,围产期肺栓塞,2.孕产期静脉血栓形成的高危因素： 剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因： （1）术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞; （2）手术创伤造成血流的高凝状态; （3）麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露; （4）高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血，特别是输库
9、存血等。,围产期肺栓塞,肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在25 d内,为什么容易误诊?症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施,一、肺栓塞的临床表现,典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血 称为肺梗死三联征 呼吸困难发生率高达60% , 为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表
10、现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。,一、肺栓塞的临床表现,咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。 应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。,一、肺栓塞的临床表现,体查可发现 96%患者有呼吸加快 58%患者可闻干啰音、湿啰音 53%患者可闻到高音调的第二心音 44%患者有心动过速（100/min） 43%的患者有发热（37.8 C） 36%患者有出汗 32%患者
11、有血栓性静脉炎的症状和体征 24%患者有下肢水肿 23%患者有心脏杂音,一、肺栓塞的临床表现,心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。,一、肺栓塞的临床表现,栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀
12、,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。 栓塞部位:右肺多于左肺，下叶多于上叶,二、急性肺栓塞规范化 诊疗程序新观念,为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。,二、急性肺栓塞规范化 诊疗程序新观念,1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞 2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）,急性肺梗塞规范化诊疗程序,急性肺栓塞危险度分层,Braunwald. Heart
13、 Diseases, 2008,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,Braunwald. Heart Diseases, 2008,三、对血浆D-二聚体的再认识,什么是？ D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,三、对血浆D-二聚体的再认识,凝血系统的激活,三、对血浆D-二聚体的再认识,何种情况下会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于
14、500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。,三、对血浆D-二聚体的再认识,在英国医院生化室测定血浆D-二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定 CK-MB Myoglobin Troponin I B-type natriuretic peptide BNP D-dime 判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。 诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。,三、对血浆D-二聚体的再认识,通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE 传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能
15、用来除外PE D-二聚体检测对急诊的病人有用，对于高龄及住院病人阴性预测价值高，但10的病人是正常的。因此对这些病人可能没有价值,心电图 70% 以上的PE 患者表现为心电图异常, 但无特异性, 多在发病后即刻出现, 并呈动态变化。约50%的患者表现为V1V4的ST-T 改变, 其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等, 经典的SIQ III TIII 仅在10% 的急性PE 中出现。,典型的肺栓塞心电图表现,典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现： SI加深，Q出现及T倒置，即SI Q T 胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。,原 因,肺栓塞发生，右
16、心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现。Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。,四、X线胸片、CT肺动脉造影、 通气-血流灌注比值显像,X线胸片,PE 多在发病后12 36小时或数天内出现X 线改变。PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬
17、高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton 征) , 但较少见。,CT肺动脉造影(CTPA),对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。 CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。 SCT显示中心或叶的PE较亚段的PE更准确,超声心动图(UCG),肺动脉栓塞的诊断 : 直接征象:,彩超发现例在主肺动脉及
18、左右肺动脉起始段探及血栓回声 ,即可诊断。 间接征象 右心扩大:右房室内径及肺动脉增宽 右心室壁运动明显减低 肺动脉高压、三尖瓣反流 下腔静脉是否有血栓及下腔静脉是否扩张 下肢静脉:髂静脉或股静脉或小腿静脉血栓,超声心动图(UCG),UCG 能发现PE 引起的右心改变, 在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。 经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。 近年来研究证明经食管超声(TEE)
19、检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。,通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q),发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。ECT应该还是有应用必要的。这应
20、该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似吧。,肺动脉造影(pulmonary angiography),是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。,围产期肺栓塞,以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量0.05Gy，远少于无腹部遮盖
21、物者。因此，孕妇在进行X线检查时尽量遮盖腹部以保护胎儿。同时，适当减少放射剂量及缩短照射时间。当同位素可经尿排出时，应频繁排尿和利尿，以减少对胎儿的影响，必要时留置尿管。,五、肺栓塞治疗原则,肺栓塞治疗目标 抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。 肺栓塞药物治疗策略 主要是抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。 抗凝治疗为基本治疗方法,通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低病死率和复发率的作用。,对于血液动力学不稳定的病人,目前应用的溶栓药物可以分为 纤维蛋白特异性:常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)
22、, 具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,减少了出血的不良反应,用药后不会发生过敏反应. 非纤维蛋白特异性:链激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重的出血反应。,对于血液动力学不稳定的病人,（1）静脉溶栓疗法 Reteplase (r-PA, Retavase) Two 10-U IV boluses, given 30 min apart Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg IV infusion over 2 h (阿替普酶),溶栓治疗有效的主要指标,(1)症状减轻,特别
23、是呼吸困难好转 (2)呼吸频率和心率减慢,血压升高,脉压增宽 (3)动脉血气分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代谢性酸中毒者pH回升 (4)心电图示急性右心室扩张的表现减轻,如电轴左移，不完全性或完全性右束支传导阻滞 (5)胸部线平片显示,肺血管纹理减少或稀疏区血流变多,肺血分布不匀改善 (6)超声心动图表现:室间隔左移减轻;右心房室内径变小;右心室运动机能改善.,溶栓治疗的禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg) 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天
24、内) 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证 近期心肺复苏 血小板100，000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病 出血性疾病,抗凝治疗,Enoxaparin (依诺肝素 法国赛诺菲) 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q d Dalteparin (达肝素钠 ) 200 IU/kg SC q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg SC q d give drug at same time each day and continue fo
25、r at least 6 d and until long-term anticoagulation established with warfarin or another agent,围产期肺栓塞,静脉注射普通肝素治疗，除非立即禁忌是高风险或为任何使用抗凝血剂存在。丰富的临床经验和队列研究确定为最安全的抗凝血剂肝素在怀孕期间使用，因为它没有穿过胎盘。最初的负荷应5000-10,000单位。经过加载，输注了18 /公斤应该是开始。病人的活化部分凝血活酶时间应在监测和治疗范围，这是1.5-2倍基准值保存。,抗凝治疗,对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发 低分子肝素
26、(LMWH)副作用小,疗效好,适应证广 华法林(warfarin) Initial dose: 5-15 mg/d PO q d 起效慢,抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率(international normalizedratio,INR)应保持在2.5 4 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗,抗凝治疗小结,PE病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使APTT保持在1.52.5（抗Xa因子活性0.30.6IU）。 LMWH可用于有症状的非大块PE 口服抗凝剂应于应用肝素的头3天开始，并与肝素合用至少45天，至INR达治疗水平（2.03.0）2天后停用肝素 初发PE，如
27、果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。,（四）介入治疗适应症：1急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、 休克、晕厥、心跳骤仃者；2溶栓有禁忌证者；3开胸有禁忌证者；4伴有极易脱落的下腔静脉及肺静脉血栓者。,肺栓塞治疗,导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者 下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。,肺栓塞治疗,小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压 常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药 必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。,肺栓塞治疗,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞 目前国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意 有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞,
