合格證書遺失或毀損補發切結書本人 因 而遺失 /毀損證書 (原領 ( )環署 字第 號 )，請准予補發，倘有不實情事，願負一切法律責任，恐口無憑，特此切結。具切結人： (簽章 ) 中 華 民 國 年 月 日附件 10
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