1、第十章 大肠息肉大肠息肉，是消化道常见疾病，临床表现为突向肠腔的良性赘生物。息肉一词来自希腊文 Polypous，泛指一切空腔脏器，粘膜表面，向腔内突出和隆起的病变，可以有蒂，也可以为广基，是一形态学名词。在数目上又有单发和多发两类。因此任何大肠粘膜上的隆起病变均可称为大肠息肉。但病理上可有许多种，可以是腺瘤，也可以是炎症刺激引起的增生和修复性反应，或是局部粘膜的增生和肥厚，或者是癌肿。一、管状腺瘤（tubular adenoma）以往人们称之为腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，现在已统一称为管状腺瘤，是大肠上皮瘤的真性肿瘤，是大肠腺瘤中最常见的一种。（一）流行病学本病多发于 20 岁以上，3069 岁
2、多发，20 岁以下少见。男、女差别不大，有一定的地区差别，与大肠癌的高发地区基本一致，欧洲和北美洲地区发病率高，国内、广东、浙江两省发病率较高。管状腺瘤占全部腺瘤的 75%左右。结肠镜检查材料看，直肠占 5%以下，乙状结肠占 40%50%，其余肠段分布基本一致。手术资料：直肠占 60%70%，乙状结肠占 20%30%，仅 10%的腺瘤分布于其余结肠上。尸解材料：直肠占 5%10%，盲肠占 5%以下，其余肠段分布较为一致，无明显规律性。同时多数文献资料表明，管状腺瘤在全结肠的分布无多大差别，但随年龄增大其分布有右移倾向，即年龄越大，发生于右半结肠者越多。（二）临床表现1、症状：当瘤体小而无并发症
3、的情况下，多无任何症状。据报告 50%以上的管状腺瘤无症状。这类病变常在健康体检或其他疾病行内镜、放射学检查时发现，有症状的腺瘤直径多大于 1cm，或伴有并发症。如溃疡形成，肠套叠或肠梗阻等。常见症状有以下几个方面。(1)便血：多为首发症状，直肠腺瘤出血，多为大便表面带鲜血，乙状结肠、降结肠腺瘤为暗红色，与大便常不混淆。右半结肠腺瘤，肉眼常不能发现血便仅大便潜血阳性。腺瘤大出血罕见。当腺瘤大小 2cm 时易出血，可引起长期慢性失血，可造成失血性贫血。文献资料表明下消化道出血的病例中，约 30%为腺瘤引起。(2)腹痛：常为突发性。多发生于腺瘤较大伴发肠套叠所致。一般小的腺瘤无腹痛症状。直肠低位腺
4、瘤可有肛门部坠胀感。(3)腺瘤排出体外或脱出肛门外：部分长蒂的腺瘤，可发生蒂扭转、绞窄引起腺瘤缺血、断裂而从粪便排出，可呈组织碎块或完整的腺瘤顶端。部分直肠甚至乙状结肠腺瘤，可在排便时脱出肛门外，便后可自行复原或经手法还纳。(4)大便习惯改变：当腺瘤较大或多发时，可出现腹疼、便秘、腹泻或伴里急后重。(5)少数患者可有过量肠液分泌、腹胀等。2、体征：(1)直肠腺瘤，直肠指检可发现直肠及部分乙状结肠部位腺瘤。通过指检可以初步判定肿瘤位置大小、数目、有无恶变。如肿瘤呈扁平或广基状、质地柔软，往往提示为绒毛状腺瘤，肿瘤呈有蒂、质较实而光滑则提示为管状腺瘤。肿瘤质地不匀、局部有硬结感或表面伴有溃疡、固定
5、则提示有恶变可能。(2)结肠腺瘤无并发症时无阳性发现，当腺瘤较大引起肠套叠时，腹部可触及包块，甚至有腹膜炎表现。偶尔可闻及气过水声。（三）诊断1、物理诊断：对本病帮助不大2、实验室诊断：大便潜血试验常为阳性。3、仪器诊断：对本病有帮助的诊断仪器为肠道内窥镜及 X 线气钡双重造影。内镜检查：电子结肠镜及纤维结肠镜，有助于腺瘤的诊断，技术熟练的检查者全程窥视的成功率在 90%以上。镜下可见腺瘤外观略呈红色，有蒂或广基，形态呈球形或半球形，表面光滑，可有浅裂沟，明显充血、发红、部位有点状出血斑，形成虎斑样结构。有继发感染时，表面附有粘液脓性分泌物。5%10%的管状腺瘤在蒂部周围邻近粘膜，甚至在腺瘤顶
6、对侧肠粘膜可出现白班，白班呈圆点状，约几毫米大小，成簇小片分布，性质不完全明确，组织学上主要是炎症变化。结肠镜对大肠腺瘤有一定的漏诊率，在作大肠镜检查时，要做到：充分的肠道准备；慢退镜，如有窥视不清时，需要重复进镜；操作时需用镜端或活检钳低压皱折，使下方粘膜显露；检查弯曲段肠管时需缓慢进、退镜端，镜端压迫遮盖粘膜，必要时用镜端反转方法，观察急弯肠段后侧肠壁；强调找到一个息肉时不能放弃检查，必须作全结肠检查。以免漏诊。内镜检查：对腺瘤定位上准确性较差。X 线诊断：气钡双重对比造影对直径小于 1.0cm 的腺瘤漏诊率亦在 10%30%。钡灌肠检查一般不易发现直径为 1cm 以下的腺瘤，易漏诊部位是
7、乙状结肠和盲肠。造影对息肉的大小、表面形态及其与粘膜的关系显示较差，且钡灌肠检查对直肠病变难以显示。故 X 线检查对腺瘤的诊断有一定局限性，可作为结肠镜未能完成全结肠检查的补充手段。两者作为互补方法联合应用，可以提高大肠腺瘤的检出率。4、病理诊断：内镜下对息肉样病变均应行息肉摘除或咬取组织学检查以确定病变的性质、类型以及有无癌变等。对腺瘤的活组织检查应强调以下几个方面：活检部位要有代表性，由于腺瘤中不同部位的绒毛成分量及不典型增 生程度往往不一，所以一点取材并不能代表全貌。活检处无癌变亦不能肯定腺瘤其它处无癌变。因此腺瘤的不典型增生程度及有无癌变往往需切除整个肿瘤，仔细的切片检查后方能肯定。钳
8、取活检病理结果可供参考，但并非最后结论。应强调多点取材，对大的腺瘤，一般要求包括肿瘤中心及 3.6.9.12 点五处，对腺瘤的硬结、溃疡等有癌变征象的区域应重点咬检，如能采取摘除活检，则为最佳途径；全面的组织学检查，从治疗的角度出发，一份合格的腺瘤病理检查报告的内容应包括：腺瘤的类型、绒毛成份的比例、伴不典型增生的程度、有无癌变，如有癌变应提供癌变的分期（浸润深度） 、癌变的部位（中心、边缘等） 、癌灶与切线的距离（切缘癌） 、癌细胞的分化程度等。（四）鉴别诊断1、本病应与便血性疾病相鉴别：如溃疡性大肠炎、幼年型息肉、家族性息肉病、血管瘤、缺血性结肠炎、肠憩室、痔、大肠恶性肿瘤等，本病主要依靠
9、内窥镜检查及病理定性检查。2、以肠道刺激症状为主者，应注意排除肠炎、痢疾等。3、腺瘤脱出肛门外应与直肠脱垂、痔相鉴别，肛门视诊脱出物为局限性肿物，直肠脱垂为周圈性肿物，肛门直肠指诊可发现肿物来源肛管或直肠，有无蒂，鉴别痔与腺瘤。（五）治疗大肠腺瘤一经发现，均应及时予以去除，根据腺瘤的大小、部位、数目、有无癌变等情况，主要有 6 种途径.经肛门息肉摘除术、内镜经肛门息肉摘除术、经骶前腺瘤局部切除术、剖腹手术内镜结合胃肠道息肉摘除术、用 Foley 管经肛门直肠息肉摘除术、结肠部分切除或结肠直肠全切除术。1、经肛门腺瘤摘除术（1）适应症：息肉距齿线小于 8.0cm，基底的直径大于 2.0cm，疑有
10、癌变，已有癌变但患者不能承受或拒绝开腹手术的病例；带蒂息肉能脱出肛门外者；直肠下端息肉虽不能脱出肛门外，但麻醉肛门松弛后可用手指或组织钳将息肉拉至肛门缘者。（2）禁忌症：腺瘤基底过大，超过 6cm，切除后创面不能对合；肯定已癌变为浸润癌者。（3）术前准备：术前 2 小时温盐水清洁灌肠；术前 1 天流质饮食；术前晚服蓖麻油 30ml。（4）麻醉与体位；息肉能脱出肛门者，肛周局部阻滞麻醉，也可不用麻醉。如不能脱出肛门可用鞍麻或骶麻。体位用截石位或侧卧位。（5）操作步骤：充分扩肛后，距肛缘近的息肉可用手指将息肉勾出肛门外，距肛门较远的息肉，用阴道拉钩暴露，用卵圆钳夹住息肉牵拉至肛门外或肛缘，用血管钳
11、夹住息肉蒂部，用 7 号丝线结扎，然后在结扎的远端再用 4 号丝线贯穿缝扎，切除息肉（图 15-1） 。必要时，亦可直视下自粘膜肌层剥除病灶，早期癌局部切除则要求切除全层肠壁，横缝粘膜或全层肠壁。注意止血。（6）术中注意事项：牵拉腺瘤时不要用力过猛，因腺瘤蒂脆，容易拉断；腺瘤基底部肠壁缝合要严密，以防术后出血及肠壁溃疡；先缝针，再切断腺瘤。（7）术后注意事项：术后一周内，便后用 1：5000 的高锰酸钾液坐浴，或中药祛毒汤等坐浴；洗必泰痔疮栓等 1 枚塞肛内，每日 12 次。必要时口服灭滴灵 0.2，一日三次；术后三天流质饮食。2、用 Foley 管经肛门直肠腺留摘除术。（1）适应症：直肠中上
12、段（距肛缘 812cm）腺瘤。（2）禁忌症：同经肛门腺瘤摘除术。（3）术前准备：同经肛门腺瘤摘除术。（4）麻醉方法及体位：硬膜外麻醉或骶管麻醉，患者取截石位。（5）操作步骤：麻醉成熟后消毒铺巾，充分扩肛，络合碘棉球擦洗直肠，用 23 支30ml 的 Foley 导尿管捆在一起，插至腺瘤部位上方，分别注水后，将此导尿管向肛端牵拉，则直肠壁亦随之下移，用阴道拉钩拉开肛管直肠，从肛门以直角血管钳夹住息肉基底部粘膜，先以肠线缝扎钳夹之粘膜下缘，边切边缝粘膜及肌层，依次切除息肉，如有渗血，再行缝扎，观察无出血，创面填以油纱布或干纱布压迫，放空水囊取出 Foley 导尿管，术毕。此法操作简便、安全可靠，各
13、级医院均能开展。3、经骶前直肠腺瘤切除术：适用于腹膜返折以下较大的或疑有恶变的直肠腺瘤。常用经后路切开直肠。息肉切除术的步骤是：在硬膜外或腰麻下，取抬高耻区的俯卧位。自骶尾至肛门上 23cm 正中切口，暴露骶尾骨，剥离切除尾骨，或将其翻转。游离骶中动脉，在贴近骶尾部结扎切断。纵行切开肛提肌筋膜，在肛门尾骨缝中点横行切断。钝性分开肛提肌，暴露直肠后壁并充分游离，纵形切开长约 6cm，暴露息肉，沿基底部环行切开粘膜，分离切除息肉，止血。标本送检。如为良性，则缝合粘膜，横行缝合肠切口。术中尽量不切断括约肌，如已切断应予修补。术终冲洗创腔，内放软质引流管，缝合肛提肌、肛尾肌及皮肤。术后给抗生素，控制饮
14、食。用鸦片酊控制排便，3 日后给液体石蜡利便。术中如病检为恶性，则原则决定是否扩大手术。4、经肛门内镜大肠息肉摘除术（1）适应症：无蒂的小息肉；阔蒂息肉，但息肉本身的直径小于 2.0cm 者；有蒂，蒂基底的直径小于 2.0cm 的息肉。（2）禁忌症：有纤维结肠镜检查的禁忌症者；装有心脏起搏器者；有肠梗阻症状者；有弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎、疑有肠穿孔者；息肉基底的直径大于2.0cm，息肉恶变已浸润到蒂部或息肉集簇存在范围较广者。（3）术前准备：查出、疑血时间，血小板等一般中、小手术的术前准备的内容。饮食准备；检查前 2 天进半流质饮食，前 1 天进流质饮食，检查前禁食 12 小时，必要时，术前
15、可酌情进少量糖水。肠道清洁准备：口服全肠道灌洗液法。灌洗液处方：聚乙烯乙二醇 147.8g，无水硫酸钠 14.2g，氯化钾 1.9g，氯化钠 3.7g，碳酸氢钠 4.2g，加蒸馏水至 500ml，装入 500ml 输液瓶中，灭菌。应用时以温开水配制成 2000ml 后服用。在检查前1 天 1620 点服完，第 2 天上午经电子结肠镜行息肉摘除，勿需灌肠。（4）操作步骤：圈套摘除息肉法；冲洗、吸引清除息肉周围的粪水及粘液，以防导电击伤肠壁；必要时患者调换体位，充分显露息肉，使息肉暴露在 3、6、9 点的位置，以便圈套；抽换肠内空气 23 次，以防肠内易燃气体浓度高，引起爆炸；圈套丝应套在息肉的颈
16、部，小息肉提起悬空，大息肉应使息肉头部广泛接触肠壁，切勿接触过少，以免电流密度大灼伤肠壁；大于 3.0cm 的非分叶状的巨大息肉，每次圈套不能大于 2.0cm，以防当切割到一定程度时，被切割部分相互接触，电流密度分散不均产生高温，使圈套丝陷入息肉组织内，进退不能；大于 3.0cm 的巨大分叶状息肉，应在息肉周围逐叶向息肉蒂部灼除，使息肉蒂内较大的血管多次受到热及电流的影响而凝血，切勿盲目套入蒂部，因视野不清，或蒂凝固不全而发生并发症，待通电至圈套丝处发白或冒白烟时，方令助手逐渐收紧圈套器，边收紧圈套器边间断通电，完整摘除腺瘤；电凝器凝除息肉法：高频电发生仪用凝固电流，令电凝器对准息肉头部，凝除
17、息肉 2/3 才能达到治疗目的，但不宜凝除过深，以防穿孔。（5）术后注意事项：一次摘除息肉数量少者，可院外观察 57 天。摘除息肉较多、较大者应入院观察，应用止血剂，适量补液及应用抗生素；息肉摘除术后半年复查 1 次，1 年后如无异常，可适当延长复查时间；腺瘤性息肉恶变属原位癌者，半年内 12 个月复查 1 次，半年至1 年内 3 个月复查 1 次。如无异常，以后延长复查时间。（6）并发症防治：肠穿孔：一旦发生应立即开腹手术治疗；息肉残蒂出血：包括术中出血及术后 1周左右焦痂脱落出血。可经纤维内窥镜用高频电电疑止血。方法是：高频电仪用凝固电流，电凝器接触出血处通电 23 秒，可通电一次或几次。
18、在提起电凝器时再通电 12 次，使焦痂断裂，防止拉掉焦痂再出血；腹膜后气囊肿：应用抗生素，待其逐渐吸收，并注意心肺功能。5、剖腹手术结合纤维内镜清除小肠及大肠息肉：对于多发性肠息肉行剖腹探查手术时，仅凭术中用手触摸探查切除息肉，需要多处切开肠壁，又常使息肉遗留而需反复多次手术。故剖腹术配合纤维内镜经小肠切口插入清除小肠息肉，以及剖腹术配合纤维结肠镜经肛门插入摘除大肠及回肠息肉，可较彻底的清除肠道息肉，不易遗漏，术后复发少，又可减少肠壁切口，损伤小，肠瘘及腹腔污染机会减少；术后肠粘连、肠梗阻也少。十二指肠等不易用手摸探查到病变的部位，用内镜容易发现病变，并且可避免手术切开十二指肠而发生十二指肠瘘
19、的危险。同时该方法在切、凝除息肉时，如发生出血，可立即缝扎止血。（1）适应症：无出血倾向，心肺及肝肾功能正常，具备剖腹手术条件的患者；大肠与小肠并存多发性息肉，如 P-J 综合征患者等，无肠梗阻及明显肠粘连者；息肉蒂大于 1.5cm。（2）禁忌症：有严重高血压，心、肺、肾等功能不全，不能耐受手术者；小肠多发性息肉合并有急性肠梗阻者；有肠穿孔及腹膜炎者；有水电解质紊乱者。（3）术前准备：按结直肠手术行术前准备。内镜医生与手术医生的术前准备相同（刷手、穿手术衣等） ；内镜的准备：用（OES）CF-P10I 型纤维结肠镜最好，因镜身细，能防水，全镜可浸泡在 1：1000 的洗必泰溶液中 30 分钟消
20、毒。用 CF-IBW 型不能防水的纤维结肠镜，该型镜 只浸泡镜身，操作部及导光束段要不浸泡，用酒精擦试即可。（4）麻醉与体位：持续硬膜外麻醉或全身麻醉。一般宜取截石位，便于同时经小肠切口插入纤维内镜摘除小肠患息肉以及经肛门插入纤维结肠镜摘除回肠及大肠息肉。（5）操作步骤：切口、开腹、护皮等操作与腹部肿瘤手术相同。经小肠切口进镜摘除小肠息肉：进入腹腔后探查，在最大的息肉处切开小肠（最好在小肠中段） ，在息肉的蒂部结扎后缝扎，切除息肉。肠壁切口不缝合，在切口边缘 4 号丝线作一荷包缝合后，将该段肠管牵出腹壁切口外。在小肠切口周围加盖无菌治疗巾，防止污染。将内镜从小肠切口插入后，适当收紧荷包缝合线打
21、结（图 15-7） 。由术者保护该切口，防止污染和拉伤小肠切口。镜先向切口近端插入，插镜动作要轻柔，方法是逐渐向镜身上套入肠襻，镜应插到十二指肠。边插镜边仔细观察，手术者也用透照法自肠壁观察，这样肠内细小病变均不易遗漏。在插镜过程中，室内光线应暗。发现小息肉或息肉蒂小于1.5cm，当即经内镜用高频电或微波摘除。摘除的方法同大肠息肉经纤维结肠镜摘除法。大息肉不经内镜摘除者，在肠壁上用丝线缝一针作标记，待镜退出后再切开肠壁切除，切开肠壁时，小肠的切口应纵切横缝，切口略小于息肉的直径，因挤压息肉时息肉可使切口撑大挤出，暴露于切口外，在息肉根部先结扎，后缝扎，切除息肉。而后全层及浆肌层间断缝合关闭肠壁
22、切口，如此操作可多处切开肠壁切除息肉。息肉摘除完成后退镜，退镜过程中再次仔细观察。镜退到切口处，不要将镜退出，将镜转向切口的远端，以同样的方法寻找及切除远端小肠息肉。经肛门进镜摘除大肠及回肠息肉：纤维结肠镜从肛门插入，通过回盲瓣插镜达回肠，镜尽可能向小肠近端插入，但肠袢往镜身上套入时，不能损伤小肠。经纤维结肠镜用高频电或微波摘除所见到的小肠内及结直肠内的小息肉及息肉蒂小于 1.5cm 的息肉，其摘除的方法同前。空肠的息肉以及镜下所见到的大息肉不能经镜子摘除时，应切开肠壁逐个切除，切开结肠时，切口应作在结肠带上。如果息肉较密集者，可行肠段切除。（6）术中注意事项内镜医师向肠腔内送气、送水要适当，
23、送气过多肠壁膨胀，不利插镜，过少妨碍病变的观察。防止插镜中拉伤小肠切口。摘除息肉过程中，认为残蒂有出血可能时，应缝扎。（8）术后注意事项同一般肠切除术后处理原则。术后随诊。6、结肠、直肠部分切除术或全大肠切除：参见本节，家族性腺瘤性息肉病。（六）预后腺瘤切除后有两种潜在危险即复发和恶变，而管状腺瘤切除后复发少见；恶变也明显低于绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤。二、绒毛状腺瘤（villous adenoma）（一）定义流行病学，目前国内外治疗简况绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，不同于管状腺瘤，隆起于肠腔不十分突出，表面呈粗绒毛状，绒毛成分占 75%以上。由于发生癌变的机率高，被认为是癌前病变。一般癌变率为40
24、%，其发病率约占全部腺瘤的 10%。多见于老年，平均年龄超过 60 岁，很少在 40 岁以下发生，90%发生于直肠和乙状结肠。治疗方法以经内镜切除、经肛门切除和经腹局部切除为常用。（二）临床表现1、症状（1）便血。本病便血占 70%80%，是首发症状。因多发于直肠和乙状结肠，便血常为鲜血与大便不混合，有时可见血丝或血块。（2）便频、排便不净、粘液便：排便次数增多，一日可达十余次，每次排便总有排便不净，里急后重之感，晨起排出大量蛋清状的粘液便，为本病特点。（3）腹泻：在巨大的绒毛状腺瘤时可产生大量粘液性腹泻，多达 3000ml，从而引起严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒和细胞外容量减少。如不及时
25、纠正和去除肿瘤，可危及生命。（4）脱出肛外或排出体外：位于直肠和乙状结肠的较大的绒毛状腺瘤可在排便时脱出肛外，便后可自行还纳。少部分长蒂的肿瘤，可发生蒂扭转，绞窄引起肿瘤缺血断裂，而从粪便排出，可呈组织碎片或完整的肿瘤顶端。（5）腹部痛疼及肛门坠胀：腹部疼痛少见，只有当腺瘤较大时出现肠套叠所致。直肠低位腺瘤可有肛门坠胀感。2、体征绒毛状腺瘤通常情况下无腹部体征，当巨大腺瘤及发生肠套叠时，腹部可触及肿块。直肠指检，可发现直肠及部分乙状结肠肿瘤，并可初步判断，肿瘤位置、性质数目、有无癌变等。绒毛状腺瘤是扁平或广基状、质地柔软，质地不匀，局部有硬结感或表面伴有溃疡或固定，则提示有恶变可能。（三）诊断
26、1、诊断方法一般通过直肠指检及结肠镜检查，即能发现绒毛状腺瘤，并根据其形态特征作出诊断，组织活检作定性诊断。绒毛状腺瘤大部分为无蒂和亚蒂，有蒂仅占 17%，形态不规划，无蒂者呈花坛状或菜花样，亚蒂者呈绒球状，有蒂者类似成串葡萄，表面不光滑，有无数细绒毛状突起，往往附有大量粘液。质地脆，常伴糜烂出血，一般直径1.0cm 的绒毛状腺瘤则以经腹作局部肿瘤切除或局部肠段切除术。1、经腹直肠乙状结肠腺瘤局部切除（1）适应症：腹膜返折以上，腺瘤1.0cm，3cm 的广基腺瘤；有蒂巨大腺瘤；难于经内镜切除者。（2）术前准备：留置导尿；大肠内镜检查了解大肠情况，检查、心肺、肾肝等重要脏器功能，检查血糖等；术前
27、 1 日进流质饮食，晚服蓖麻油 30ml；术前 2 小时清洁灌肠。（3）麻醉及体位：连续硬膜外麻醉或全身麻醉。体位用仰卧位或截石位。（4）操作步骤：经左下腹中正旁或腹直肌切口入腹，保护切口；腺瘤定位，显露盆腔，以触诊确定其部位，若腺瘤小于 2cm 或有多个时，可取截石位行术中内镜检查，确定腺瘤部位并缝线作标记；切开息肉部肠壁（图 15-8a） ，清毒肠腔，必要时用肠钳阻断肠道近侧粪流；切除腺瘤，有蒂或亚蒂者，切除后蒂部贯穿缝合，切除后结扎（图 15-8bd） ，广基者以组织钳提起后作横梭形切口切除之，间断关闭创面；横行全层缝合直肠、结肠前壁切开处（图 15-8e） ；浆肌层包埋（图 15-8f
28、） ，冲洗盆腔，逐层关腹。（5）术中注意事项：准确定位是手术成功的关键；肥胖肠脂垂大而多、腺瘤小、多发性者，常需术中肠镜定位。（6）术后注意事项：术后禁食 3 日5 日，补液应用抗生素；术后 5 日7 日可进流质饮食，逐渐过度到少渣饮食，2 周后恢复普食；留置导尿管男性 57 天，女性 710天；术后复查肠镜，同经内镜腺瘤切除术。对多发性腺瘤的治疗，就根据腺瘤数目、大小、部位等因素决定行病变肠段切除或全大肠全切及次全切除术。 （具体方法参见有关章节）三、家族性腺瘤性息肉病（FAP） （familial adenomatous polyposis ）（一）流行病学家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一
29、种常染色体显性遗传性疾病，表现为整个大肠内布满腺瘤，本病不是先天性疾病。出生时肠内并无腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变。又称家族性大肠息肉病。最先由 vischow 在 1863 年发现，好发于青年，一般 15-25 岁青春期开始出现临床症状，30 岁左右最为明显。12、13 岁即开始出现腺瘤，20 岁时腺瘤已遍布大肠，如不及时治疗，40 岁以后几乎不可避免地出现癌变。病人的下代中约有 50%有受累的危险，其外显率为 95%，另 50%未受累的子女将不再遗传。一般认为 40 岁尚未出现腺瘤者，虽有家族史，亦不会再出现腺瘤。由于此病与性染色体无关，因而父母都有遗传本病给下一代的可能。本病一旦确诊
30、，即行手术，是唯一有效的治疗措施。（二）临床表现本病临床上可分为三期，即临床前期，腺瘤期与癌肿期。腺瘤诊断时的中位年龄为 16.5岁。腺瘤期又可再分为隐慝期和有症状期，最初出现症状为便血、腹泻、粘液便、少数甚至发生肠梗阻，穿孔或严重贫血、恶液质等并发症时才就诊。最初症状出现的中位年龄为29 岁，诊断息肉病的中位年龄为 33 岁。癌肿期是指从诊断大肠癌至死于结直肠癌。大肠癌的中位诊断年龄为 36 岁，中位死亡年龄则为 40 岁。1、症状：临状前期和腺瘤隐慝期无症状，腺瘤有症状期和癌肿期，可表现血便、腹泻、肠道刺激症状及其他。（1）血便：为最常见或首发症状，间歇出现，鲜红色，浮于大便表面，或者大便
31、呈果酱样，病史长者多有贫血表现，贫血的轻重不一。大出血少见。（2）肠道刺激症状：为 FAP 最常见的症状，息肉较多，合并肠道炎症或小溃疡时，有腹部隐痛、稀便、排便次数多、下坠感。里急后重，常被误诊为慢性痢疾。（3）腹泻：FAP 继发感染后，大便稀软，味臭，带有泡沫，大便次数超过 10 次/日。有时带粘液脓血。少数病例腹泻严重可出现脱水，酸中毒及电解质紊乱。（4）其他：低位息肉在排便时容易排出肛外，也可自行还纳。由于病程长、肠道吸收功能不佳，而出现低热、精神疲惫、全身乏力、消瘦、皮肤干燥、缺乏弹性。2、体征：腹部检查常无异常发现，少数病例发生肠梗阻、穿孔时出现相应的体征。直肠指检可触及散在或密集
32、隆起的息肉。3、家族性腺瘤性息肉病，病变仅限于大肠、肠外无病变，当 FAP 伴发不同的肠外表现时，人们称之为综合征。（1）Gardner 综合症：大约 1/41/3 患者伴有肠道外表现，可表现为下列任何一种情况：皮肤囊性病变，例如皮脂腺囊肿或皮样囊肿，多见于面部，背部和四肢，且可呈多发性，可发生在儿童期或腺瘤出现前；骨瘤，主要发生在面骨和颅骨，常是硬的牙质骨瘤，亦可发生在长骨，表现为隐慝性骨瘤，在高达 3/4 例病人中，下颌骨有多发性小骨瘤，这种骨瘤的存在常是发生腺瘤的一个预兆。纤维组织瘤，如间皮瘤，可出现于前腹壁、腹腔内或角胛部，以女性多见，间皮瘤不会转移，但可呈扩张性生长，引起肠梗阻、输尿
33、管压迫等并发症，间皮瘤的发生率在 412，最常发生在以往结肠手术后，但亦可发生在未作出 FAP 诊断之前。FAP 患者具有较高的胃十二指肠息肉的发生率，在 1/2 息肉病患者中可见胃底腺息肉病，这是一种非肿瘤性病变，在胃底部可出现几百个广基息肉，几毫米大小，含有囊状扩张的胃底腺，并无上皮间变，但这种病变也可发生在非息肉病患者，另外在大多息肉患者中发现有多发性十二指肠腺瘤，在十二指肠第二和第三段中，包括 Vater 壶腹，可多达 50 个腺瘤，并以 35mm 大小息肉多见，呈不规则状，常位于粘膜皱壁上，需注意的是貌似正常的十二指肠粘膜在组织学检查中可见腺瘤性变化；十二指肠或壶腹周围癌的发病率在息
34、肉病患者中可高达 10，为一般人群的 100 倍，约 40患者具有同时性多发性腺瘤，是结直肠癌手术后死亡原因之一；甲状腺乳头状癌，几乎都发生在女性患者中，女性息肉病患者发生甲状腺癌的危险性为一般人群的 100160 倍：先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE） ，这是一种双侧多发性病变，应用 4 个以上双侧病变作标准，息肉病患者中 6080属阳性，诊断特异性几乎 100；初步资料显示在 CHRPE阳性的家属中，CHRPE 作为息肉病的一种标志，其预测价值达 100；牙齿畸形，可出现于 17息肉病患者，11有多余齿，9有阻生齿，这些情况均比正常人群的发生率高。通常开始出现上述症状是在 40 岁左右
35、。（2）Turcot 综合怔：当 FAP 患者同时有中枢神经系统恶性肿瘤时，即称为 Turcot 综合怔，并不是大肠癌的脑部转移。多发生于 25 岁以下。（三）诊断1、诊断标准：诊断 FAP 必须符合下列条件之一：腺瘤数100 个；具有遗传倾向的（家族史）病人，腺瘤数20 个者。2、诊断方法：（1）物理诊断：直肠指检可触及大小不一，散在或呈葡萄串样大小腺瘤。（2）诊断仪器检查：主要为硬管乙状结肠镜和纤维电子结肠镜检查，因为直肠和乙状结肠是好发部位，因而为明确诊断，硬管乙状结肠镜应已足够。在确定诊断后，为了解病变范围，决定手术方案，纤维、电子结肠镜则是必不可少的检查方法。内镜可见散在的或密集的息
36、肉群，呈红色或黄白色，有蒂与无蒂并存，粘膜糜烂并有分泌物。大小不一，右半结肠少，左半结肠多，有时甚至看不到正常的肠粘膜，有时可有数处癌灶，为本病内镜特征性表现。对肠镜发现的息肉，尤其疑有恶变者，均应作组织学检查，以确定其性质。对 20 岁以上的病人应进一步作胃镜检查，以了解胃十二指肠内有无息肉。未发现息肉者可每隔 5 年检查一次。对疑有腹腔内间皮瘤的病人应作 CT 扫描，但无需常规作腹部 CT来排除无症状的间皮瘤。鉴于 CHRPE 具有高度诊断敏感性和特异性，故现已一致同意应常规将眼底镜检查列为临床上未罹患此病的第一代亲属的辅助检查。（3）实验室检查：自 1987 年 Bodmer 等发现 F
37、AP 基因后，现已可用相连基因标记物发现 FAP 基因携带者，可信度几乎达 100。3、普查方法：（1）普查对象：因 FAP 有遗传性，因此本病的同胞兄妹及子女年龄在 40 岁以下皆为普查对象。（2）普查方法：普查对象，青春期前，可用相连基因标记物发现 FAP 基因携带者：40岁以下无症状的对象可行大肠内镜检查，每年复查一次。（3）对可疑有肠外表现而无肠道表现者可行大肠内镜检查，半年一次。（四）鉴别诊断1、肛乳头肥大：位置低，固定于齿线附近，质地较硬，表面不光滑，椭圆形，压痛、手指可将肿物抠出肛外，呈灰黄色，一般不易出面。2、幼年息肉：多见于儿童，发病年龄在 28 岁，好发部位以直肠下段最多见
38、，发生于直肠者占 75以上。息肉数目可达数十个。息肉一般不超过 2cm，形状规则，无分叶状态，多呈椭圆形，蒂细。X 线钡灌肠所见，充盈缺损、边缘完整。病理检查不是腺瘤而是错构瘤。3、多发性腺瘤：无遗传倾向及家族史，腺瘤尽管多发，但数目小于 100 个，一般为散在生长，无葡萄串样改变。4、肠气囊肿病：病人有慢性病容，但很少出现恶病质或迅速贫血；粘液血便少于息肉病；腹痛轻、腹胀重。内镜可见肠粘膜突起，似葡萄状，不规整、颜色正常、柔软、不易出面，如刺破，气体逸出，肿物缩小。X 光检查，肠腔内可见大小不等的查明囊泡状影，透光区可延伸到钡充盈的轮廓之外，粘膜表面光滑，基底宽。如误诊为腺瘤作电切，易造成肠
39、穿孔。（五）治疗因本病不及时治疗，终必癌变。故一旦确认应尽早手术治疗是唯一有效的治疗措施。手术方法大致可分为三大类：结肠全切除；回肠直肠吻合术和结直肠次全切除、升结肠直肠吻合术；结直肠全切除、永久性回肠造口术；结肠全切，直肠粘膜剥除，回肠袋肛管吻合术。四、错构瘤（一）幼年性息肉（Juvenile Polyp）及幼年性息肉症。1、定义、流行病学幼年性息肉属大肠粘膜上皮的错构瘤，又称先天性息肉。好发于 10 岁以下的儿童，5岁左右最多。但它并非先天性，可发生于任何年龄，只是以儿童多见，20 岁以上患者约占20%。有人将 20 岁以上的病例称为青年型息肉。据解放军 150 中心医院的病例中共检出51
40、4 例，占全部息肉患者的 24.4%，男女之比为 1.6：1，年龄 6岁者占 26.8%，2530 岁者占 10.9%。单发者占 83.3%，直肠发生率 44.2%，乙状结肠发生率 47.3%。由此可知，息肉发于直肠及乙状结肠。众多文献报告：约 60%在距肛缘 10cm 以内，也有报告多发于距肛缘 5cm 以内，如为多发亦不超过三、四个。息肉数目在 100 枚以上则称为息肉症。幼年性息肉症少见，好发年龄为 115 岁，也可见于新生儿，息肉可散在于整个胃肠道，但大多数只见于大肠。2、病因及发病机制：尚不十分清楚，与下列几种说法相关：（1）大多数认为系错构瘤性病变，是一种正常组织的异常组合，即错构
41、瘤。（2）为炎症性范围：因粘膜慢性炎症导致腺管阻塞。粘液滞留，故又有滞留性息肉之名。上述原因造成粘膜增生发生息肉状炎性增殖，造成本病。（3）系一种过敏反应：因为息肉具有嗜酸性细胞浸润并常具有个人和家族过敏史。（4）免疫缺陷和家族遗传，如在幼年性息肉的病例中 30%的患者可并有先天性缺陷，如先天性心脏病，颅骨大小与形态异常，胃肠转位，美尼尔憩室、隐睾等。但仅约 1/3 的病例其家族中有本病患者，尚无足够证据证明其为遗传性疾病。3、临床表现（1）症状：主要表现 为便血和息肉自肛门内脱出：（1）便血多呈鲜红色，布于类便表面，有时为大便后滴血，出血量不多，与大便不混淆。酷似内痔出血；便后息肉自肛门内脱
42、出，则常见于用力排便时，便后即有自行入肛。个别位于结肠内较大的息肉可引起肠套叠。（2）体征：腹部检查常无阳性发现，如发生于直肠，直肠指检可检到，一般检查前让患者排便。4、诊断依据发病年龄，临床表现，直肠指检和内镜检查，诊断不难，病理组织检查可确诊。5、治疗（1）对息肉位置高而患儿不能合作者，可暂不予处理，而予随访观察。（2）经内镜电灼切除（详见有关章节）（3）经直肠指检可触及的息肉，可经肛门息肉切除（详见有关章节）幼年性息肉症患儿大肠内散在或密集分布着多枚息肉，可达数百或上千枚。组织结构与单发者相同，偶尔息肉可累及小肠，即称全胃肠道幼年性息肉病。Morson 观察此类病例的 1/3 合并先天性
43、心脏病，胃肠转位等畸形，约有 30%有家族遗传性。值得注意的大肠幼年性息肉症与幼年性息肉不同，其癌变率较高，1988 年 Jass 报告的 8 例幼年性息肉癌变病例中，除 1 例呈重度不典型增生或原位癌外，其他 7 例均为浸润癌，在英国 St.Mark 医院报告的 87 例幼年性息肉症患者中，有 18 例发生了大肠癌。解放军 150 中心医院曾对 7例幼年性息肉症进行随访，最长时间为 6 年，未发现癌变，但在息肉切除后，每次随访均再发现有新的息肉生长。（二）Pentz-Jeghers 息肉及 Pentz-Jeghers 综合症Pentz-Jeghers 息肉：是大肠单发的错构瘤伴皮肤，粘膜的色
44、素斑沉着，较为少见，肠道表现和处理同幼年性息肉。在此仅介绍 Pentz-Jeghers 综合症。1、概述、流行病学本病于 1921 年为 Pentz 首先描述，1949 年 Jeghers 等对本病进行详细、系统的介绍，故称为 Pentz-Jeghers 综合症。本病的特点是口腔粘膜、口唇、双侧手掌和足底有色素沉着以及胃肠道有多发息肉。国内多数学者称之为黑斑息病症。本病是一种显性遗传病，有很高的外显率，男女发病率相同。有 30%50%的病人有阳性家族史。本病可发生于任何年龄，多见于儿童及青少年。息肉可以发生在胃到直肠的任何部位，而以空肠及回肠最多见，其次为十二指肠，有 1/7 的病例累及结肠和
45、直肠，约 1/4 累及胃。本病 1954 年 Bruwer 等首次使用 Pentz-Jeghers 综合症这一名称。Vilchis 等报导这一综合症全世界每年平均只有 10 例。但 1887 年后藤明彦收集日本之共 355 例，1977 年 Mcallister 等收集欧美文献共 320 例，孟荣贵等收集 9851989 年国内文献 44 篇 173 例，说明本综合症在我国并不少见。2、病因本病属于家族遗传性疾病。其遗传方式是常染色体显性遗传，由单一多效基因所传递。患者的染色体分线合子和杂合子由于基因的突变，二者都能发病。线合子的出现率低，而往往易致死胎或夭亡。在临床上发现病人中以杂合子居多。
46、在双亲中的一方正常，另一方为杂合子，其子女中约有 1/2 可能发病。本病约有 50%无明显家族史，可能是由于新的基因突变所造成的，但其后代仍有发病的可能。目前还不能通过基因标志预测本病患者后代能否遗传。3、临床表现（1）胃肠道表现：多以不明原因的腹疼为主，有间歇性腹部绞痛常在脐周，持续时间不定，排气后缓解。可能是由一过性肠套叠之故，可反复发作，持续数年。极少数可造成完全性肠梗阻。腹疼发作时可伴有呕吐，腹部检查可触及包块肠鸣音亢进或有气过水声。腹疼缓解时自然消失。有时还可见到粘液便、腹泻，便秘，便血的症状。（2）色素沉着：（1）部位：色素斑主要发生于面部，口唇周围，颊粘膜，指趾及手掌足底部皮肤等
47、处；（2）色泽：多数患者发生在上下唇和颊粘膜的色素斑为黑色，其余部位多为棕色或黑褐色；（3）出现时间：可出现于任何年龄，斑点多在婴幼儿时发生，至青春期明显，部分患 者在 30 岁后可逐渐减少或消失；（ 4）与息肉关系：95%两者共存，5%仅有一项，多为先有色素斑点，然后才发生息肉，但二者多少轻重无相关性；（5）色素斑的特征，其外形呈圆形、椭圆形、棱形等多种形态，一般界限清楚，以口唇及颊粘膜最明显，下唇尤为突出。色素斑常紧密相连，不高出皮肤及粘膜表面。4、诊断（1）物理诊断：（1）检查口唇，口腔粘膜、手掌、足底、指和趾、肛门周围等部位，观察有无色素斑， （2）直肠指检可触及直肠范围内有无息肉；（
48、3）腹疼发作时可见肠套叠表现。（2）大便常规化化验：可发生细细胞、潜面阳性。（3）X 线诊断：对于可疑的患人有 X 线全消化道造影及大肠气钡双重造影，判定息肉是否存在，但须提出的是 X 线没有发现息肉并不能排除本症的存在。其理由是：息肉的出现多晚于色素斑点；一些较小的息肉或基底宽且低平的息肉不易直接观察到。（4）内镜检查：包括胃镜、直肠镜、乙状结肠镜和电子纤维肠镜检查能发现息肉，取组织活检。（5）病理定性诊断：活检组织学检查发现为正常细胞的排列畸形或错构瘤的结构。5、鉴别诊断：本病特征为口唇、口腔粘膜等部位的色素斑，结合 X 线及内镜检查发现消化道息肉存在，组织学证实为错构瘤，不难与其他疾病鉴
49、别，但是，少数病人可有与肠道腺瘤共存，及近年来不典型患者报道时有发生，故在大肠中发现腺瘤时亦不能排除本症。6、治疗（1）对无腹部症状的病人，可作长期 随防观察，不予治疗。（2）手术治疗：适应症：肠套叠合并有明显的肠梗阻；反复发作较大量的肠道出血；发现有个别孤立较大的息肉或多发息肉密集于某一肠段合并有反复发作腹部剧烈绞痛。手术的目的仅是缓解症状，而不是将息肉全部切除。因此手术方式可以选择息肉切除术、肠套叠复位术、肠管部分切除术。散在的未引起症状的息肉可不予处理。因为息肉很难切完。在行肠管切除时，应尽量保留肠管的长度，以免过多切除而引起营养吸收不良。因为本症为非腺瘤，不属于癌前病变。（3）内镜和剖腹术结合清除小肠大肠息肉。（4）黑斑的治疗：尚无特效治疗方法，或由整容科进行治疗。7、预后本症合理治疗，预后一般较好，但部分病人死于肠套叠及消化道出血。究竟本病能否癌变尚没有定论。五、炎症性息肉炎症性息肉为炎性组织增生所致的瘤样病变，组织学上主要为炎性肉芽组织增生所形成，肠粘膜的腺体增生仅是一个正常粘膜增生，其结构与正
